胎盘植入-凶险性前置胎盘

随着“二孩儿”政策，剖宫产术后再次妊娠人群的比例在不断上升，随之而来的是凶险性前置胎盘胎盘植入的发生给孕产妇带来了致命性产后出血及较高的子宫切除的风险，同时也给妇产科医生带来严峻的考验。那么何谓凶险性前置胎盘？它到底有多凶险。

01.什么是凶险性前置胎盘？

正常情况下，妊娠晚期胎盘附着于前壁、后壁或宫底，远离子宫颈内口。若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口则称之为前置胎盘。如果孕妇既往有剖宫产手术史，此次妊娠诊断为前置胎盘，且胎盘覆盖前次手术瘢痕部位，则被称为凶险性前置胎盘。之所以称之“凶险”，是因为其发生胎盘粘连、胎盘植入以及胎盘穿透，特别是植入和穿透的时候有可能造成大出血，且存在膀胱受累或切除子宫风险。

02.如何及时发现凶险性前置胎盘及预测其凶险程度？

提到凶险性前置胎盘存在这么严重的不良结局，那么剖宫产术后再次怀孕后如何发现呢？凶险性前置胎盘的检查方法主要是超声检查。早孕期6-8周超声检查时应注意妊娠囊与原剖宫产瘢痕的关系，如妊娠囊着床于子宫瘢痕处，则称之为子宫瘢痕妊娠，此类孕妇如果继续妊娠，则极有可能发展为凶险性前置胎盘（子宫瘢痕妊娠的患者一定及时就诊，根据个体情况决定是否终止妊娠）。怀孕期间超声检查如提示胎盘位置低时应注意胎盘与子宫下段的剖宫产瘢痕的关系，如果妊娠晚期胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖子宫颈内口，且胎盘覆盖子宫瘢痕部位，则被诊断为凶险性前置胎盘。

目前用于预测胎盘植入程度的检查主要为影像学检查，包括超声及胎盘MRI。对于超声检查发现胎盘位置异常的孕妇应超声监测胎盘位置的变化，妊娠晚期根据二维超声、三维彩色多普勒、三维能量多普勒超声下凶险性前置胎盘的影像特点预测胎盘植入程度及其术中出血的风险。胎盘MRI对于胎盘位于子宫后壁、双胎或肥胖的孕妇具有优势。根据超声及MRI对妊娠晚期凶险性前置胎盘胎盘植入程度的预测，制定围手术期抢救治疗方案。

03.凶险性前置胎盘的治疗方案？

对于凶险性前置胎盘终止妊娠的时间，目前认为应该根据患者的具体病情以及当地的医疗条件制定个体化的治疗方案。终止妊娠的时机选择主要考虑胎儿肺发育成熟情况及孕妇产前出血的风险，对于有条件进行择期剖宫产的孕妇，一般选择在３５～３８周终止妊娠。对于有反复阴道流血或胎盘植入程度严重的患者应提早分娩。择期手术的孕妇，术前有充分的时间做好术前准备，评估患者的心脏功能及下肢血管血栓形成的风险、充分准备血液制品、多学科专家团队会诊，制定手术方案。术前与患者充分沟通术中可能的手术处理方案及相关风险。手术及处理方案包括胎盘植入处的子宫壁部分切除、宫腔球囊填塞、子宫动脉结扎、膀胱部分切除、输尿管支架放置、子宫切除等。对于严重的胎盘植入且要求保留生育功能者可考虑术前放置腹主动脉球囊，胎儿娩出后球囊阻断腹主动脉减少子宫出血。

04.如何预防凶险性前置胎盘的发生？

如何降低凶险性前置胎盘的不良结局，需要孕妇和医生的共同努力。首先是努力降低剖宫产率，减少无指征的剖宫产，孕妇也需要努力，尽可能阴式分娩；其次对于剖宫产术后再次妊娠的孕妇应定期超声检查，诊断为凶险性前置胎盘的孕妇应在妊娠晚期评估其胎盘植入的严重程度，根据植入程度及是否存在阴道流血决定剖宫产的时机以及制定围手术期的治疗方案，降低并发症的发生率。

作者：栗娜 中国医科大学附属盛妇产科 副教授/副主任医师。