支气管肺癌的影像特征

支气管肺癌影像表现。

介绍下述两个方面的内容：

• 周围型肿瘤
• 中央型肿瘤（起源于肺门区大支气管或邻近肺门）

周围型肿瘤

大约40%的支气管肺癌起源于段支气管以远，周围型肿块为唯一的X线表现的占30%(图1)。

▎肿块形态及边缘

• 位于肺尖的肿瘤(Pancost瘤， 即肺上沟瘤) 的表现可能类似肺尖胸膜增厚。但大部分周围型肺癌的形态近似球形或卵圆形。
• 分叶征常见，提示肿瘤不同部分以不均匀的速度生长。偶可呈哑铃状或两个紧邻的结节。
• “放射冠”一词用来描述从肿块中央辐射到肺组织内的多发细条影，有时条带影之间可见辐凑状分布的肺实质。该征象虽不特异但高度提示支气管肺癌(图2)。
• 支气管肺癌表现为完全球形、分界锐利、边缘光滑的结节很少见。
• 在外周的肿块病灶与胸膜之间可见胸膜下线影或“尾征”，此征象可见于良性和恶性病灶。肺癌出现此征象时，“尾征”可能代表继发于肿块外支气管阻塞引起的盘状肺不张或淋巴回流受阻导致的间隔水肿。
• 肿瘤的边缘常清晰，但有一些周围型肺癌边缘模糊(尤其是某些类型的腺癌)，类似于肺炎(图3)。

图1  A、B示左下图叶的支气管肺癌，表现为典型的圆形、外形轻度分叶。肿块后方可见切迹

图2  CT显示右肺二次原发性支气管肺癌。患者7年前曾接受左肺切除术，新生肿块边缘可见毛刺，浸润邻近肺组织（放射冠）。

图3  肺炎样肺癌。A. 类似于肺炎的肺癌，胸片显示右上肺区可见肿瘤本身引起的大片致密；B. 另一名患者左上肺尖的肺癌，可见磨玻璃密度边缘及空气支气管征。

▎空洞

• 任何大小的肿瘤内都可能见到空洞(图4)，CT显示最佳(图5)。
• 鳞状细胞癌是最有可能出现空洞的细胞类型。
• 洞壁可呈不规则增厚伴壁结节，但有时空洞内外壁边缘光滑。
• 洞壁厚度一般是8mm或以上，可见液平面。

图4  胸部平片显示肿瘤空洞的病例。A. 偏心性空洞（大细胞未分化型癌）；B. 空洞内壁不规则（鳞癌）；C. 薄壁空洞（鳞癌）。

图5 CT显示左肺鳞癌内的空洞，洞壁厚薄不均

▎钙化

• 支气管肺癌的钙化在胸片上很少显示，6%~10%的肿瘤在CT上可见钙化。
• 点状钙化可能是肿瘤包裹了既往钙化的肉芽肿病变后形成的(图6)。
• 小部分肿瘤因肿瘤内营养不良性钙化导致不定形和云雾状钙化表现(小于10%)(图7)。
• 大部分钙化的肿瘤很大，直径在5cm或以上，钙化也可见于小的周围型肿瘤。

图6  肿瘤包裹吞噬钙化的感染性肉芽肿。CT显示一簇致密钙化的小结节位于小肺癌的近中心区

图7 肿瘤钙化。大的支气管肺癌侵犯纵隔结构，内见粗糙的、云雾状的钙化

▎其它征象

• 在肺癌内部，尤其是腺癌，可见充气支气管、空泡样腔隙或假空洞。
• 偶见肺癌阻塞段或亚段支气管后，其远端可见黏液填充的支气管(支气管栓、黏液栓、黏液嵌塞)。
• 结节内可能见到磨玻璃样密度成分，其为恶性肿瘤的可能性要高于纯实性结节。这种表现更常见于腺癌，腺癌还可表现为纯磨玻璃阴影。

中央型肿瘤

中央型肺癌的主要影像表现是肿瘤以外的肺组织不张或实变及肺门增大，这些表现可单独存在，也可伴发。

中央型肺癌致肺不张或实变。主支气管阻塞常会导致由肺不张及分泌物潴留共同形成的致密阴影，肺泡间侧枝通气可以部分或完全避免出现以上主支气管阻塞后的改变。阻塞后还可能出现继发的肺部感染。

继发于肿瘤的阻塞性肺炎有以下特征。

① 由于肿瘤块影的存在，不张或实变的肺叶形状可能发生改变(图)。对于中央型肿块引起的肺叶不张，肿块区域内的叶间裂不能以常见形式发生移位而表现局部膨隆(若累及右上肺则出现“横S”征)。

中间段支气管内肿瘤引起部分中、下肺叶不张

② 高危患者出现局限于一个肺叶的肺炎(若有共干支气管则累及更多肺叶)，持续2~3周以上无明显改变，或同一肺叶内反复发生的肺炎，尤其当肺叶体积缩小而无空气支气管征时，应考虑阻塞性肺炎的可能性。

肺炎完全吸收基本可排除肿瘤阻塞引起的肺部感染。合适的抗炎治疗可令肺实变部分好转，但如果是继发于肺癌的实变则几乎不能完全消失。

有时由于肺癌阻塞远端肺内感染分泌物的蓄积，肺叶表现为体积大于正常肺叶的致密影，这种表现称为“肺叶湮没”。

③ 主干或叶支气管内肿块伴不规则狭窄。当出现阻塞性肺不张时应仔细分析CT图像，发现引起阻塞的肿瘤。

④ 单纯的肺炎虽然在CT和MRI会显示中央增大的淋巴结，但在平片上很少见到肺门淋巴结肿大。肺脓肿有时会与支气管肺癌混淆，因为肺脓肿也可以引起肺门或纵隔淋巴结肿大。

⑤ 在CT上可见不张的肺叶内黏液填充的扩张支气管，表现为分枝状、管状的低密度结构，提示应进一步寻找中央型引起阻塞的肿瘤(图)。

肺癌形成中心性阻塞，远端不张和实变的右下肺叶内可见液性填充的扩张支气管。

来源：熊猫放射