标准操作程序(SOP)作为航空运输企业保障航空器运行安全的最直接和最有效手段，定义了严格的操作规范。这些操作规范既包含了大量的检查单交叉检查要求，也涵盖了繁杂的记忆项目，来确保机组在千变万化的环境威胁下能有效管理外部威胁及可能发生的人为差错；航空器制造商经过大量实践及验证，均会提供基本标准操作程序，而航空器运营人也有责任及义务，基于实际运行环境，对于本单位的标准操作程序进行客户化的修定与细化。
笔者根据实际工作经验，将自己关于航空运输企业的标准操作程序的一些管理经验与大家分享，期望与大家探讨。
由于各个机型的差异及设计特点，航空器制造商会基于航空器设计原理及设备操作原理构建基本操作要求，并参考大多数航空器运营人的运行范围及环境来发挥航空器性能优势。一般来说，厂家提供的SOP已能满足绝大多数的运行要求，但运营人基于本单位特点进行SOP的客户化及细化要求在民航领域也很常见。然而，不论使用厂家SOP，还是单位客户化SOP，其目的都是一致的：通过统一的航空器操作要求来实现风险的规避和安全的运行。
2、标准操作程序的论证
最熟悉飞机操作的人，是飞机的制造商，所以飞机制造商提供的SOP在普适性和合规性方面的地位毋庸置疑。但是，在很多情况下，由于环境和运行政策的特点，进行SOP的客户化是航空器营运人必须去承接的工作，如何客户化？需要客户化什么部分？这些都是很大的课题，本文单纯就客户化程序的有效性验证进行讨论。
我们都知道，建立一套操作规范，在全面性的考虑下一定要有有效性及易用性的考虑，过于严密的程序带来的除了“可能是”更严密的防护网，还有更复杂的操作要求，如果程序的操作要求不切实际，或者超出操作者的能力范围，那么有效性就会荡然无存，这将给我们带来了一个难题：如何确保程序的全面性和有效性达到动态平衡？答案就是测试。有效性测试原则来源于软件工程，目的是测试最终用户在正常使用情况下是否可以达到软件设计的目标。对于航空器运行安全而言，一个设计目的不明确、冗长、格式不统一的程序发布可能导致一线人员在执行中的巨大偏差，在丧失SOP初衷的同时造成更严重的安全隐患，所以技术管理机构应当对任何计划发布的操作程序进行可行性测试，以确保程序目的明确、实施准确且易于应用，而且可以规避仓促实施后引发的大量程序修订及补充培训工作。SOP的测试验证也应当按照预先设计的步骤规范进行，测试准备是工作的第一步，首先须确定程序设计的目的，并定义需要相关程序解决的风险点或威胁点；然后按照实际运行环境预先计划可能的测试场景，通过各个不同环境场景来证明程序的普适性；准备工作的最后一步是量化测试流程，用数据化的信息收集方式来为后续的改进数据分析提供依据，具有准确目的性和计划性的测试环境将给后续的测试工作带来极大的效率提升。在SOP测试实施阶段，应借助处于旁观角度的观测人员进行程序实施的观察，且观测人员不应对程序实验人员进行干扰、提醒，以确保测试过程符合实际运行环境，并由观测人员独立、客观的记录实施过程及测试数据，测试中应明确程序的试行并不是对测试人员的评估，忠实反映测试实际情况才能确保测试数据详实有效。如果条件允许，建议对测试全程通过录音、录像等方式进行全程记录，并且在测试中观测人员应着重识别测试人员遇到的困难，程序测试中发现的实施偏差、过程中断细节都是极为宝贵和有价值的信息。
3、验证阶段完成后要对验证中取得的数据进行整理和归类，测试团队要对测试中的常规场景结合程序进行具象化复盘，以找到系统性问题为目的进行分析，改进程序，确保最终实施的SOP符合有效、全面、易于使用的标准和要求。标准操作程序的规范性培训验证阶段完成后，在SOP实施之前需要进行规范性培训。培训的目的不仅仅是新程序的宣贯，更重要的是让受训者能够理解程序设计目的及所对准的风险隐患靶点；培训的内容不应仅仅局限于SOP的动作顺序，更应该聚焦于飞行人员在程序实施中可能遇到的干扰源排除及由于环境、硬件影响可能导致的执行风险点错误防范。例如波音在最新修订的发动机地面火警检查单，设计更改目的是区分地面和空中阶段的决策重要性，在地面如发生火警让机组聚焦于火情的识别、控制和后续的旅客撤离决策上。如果对于程序设计的目的理解不明确，在培训过程中没有对程序的更新目的进行彻底的剖析说明，因为地面火警检查单取消了记忆项目的执行，就会误认为实际的记忆项目并不需要在触发火警后立即执行，进而影响对于发动机发生火警后记忆项目是否需要立即执行的怀疑，产生知识的负迁移。
不安全事件的调查结果也是促进标准操作程序进行更改的触发条件之一，某些情况下产生不安全事件可能是由于SOP对于一些特殊、少见的场景产生的威胁未进行预先准备和防御造成的，所以客户化SOP一个不可缺少的驱动来源就是对实际运行中特殊威胁的应对；例如比较具有地区特色的某机场在场压运行情况下的RNP APCH进近，尽管只是改变了进近的气压基准，但是由于现代飞机导航数据库的多样性和复杂性，很多机型并不具备执行此种进近的能力，个别加装了对应销钉程序的飞机选型尽管可以执行，但是由于日常运行中较少遇到此类情况，厂家标准操作程序对于这类特殊的进近方式也极少进行详细的操作指引和描述，导致机组在无准备的情况下匆忙进近产生不安全事件，所以在标准操作程序中进行规范性要求必不可少，但是针对公司制定的客户化程序，除了在程序论证阶段进行详细的验证、数据收集分析之外，还要对日常运行中的数据进行收集和分析，尤其是面对不同的培训背景、不同技术能力的机组在不同的气象条件、不同的进近方向地形影响下实际产生的进近数据，要结合机组访谈进行客户化程序有效性验证，确保客户化程序在消除标定威胁的同时未产生额外不良影响，未对机组正常运行产生额外的工作负荷。
“未遵守SOP”、“未严格SOP”等词组几乎是90%不安全事件调查报告中对于人员问题描述的固定搭配，似乎多数事件都是由于人员的能力、职业精神不足导致偏离SOP造成了不安全事件，但是仅此而已，能消除同类型的问题吗？相信每位读者都有自己的答案。正常情况下，没有任何人是为了把工作搞砸而工作的。进行不安全事件调查时，首先须明确：任何不安全事件绝不是孤立事件，更不可能仅当事人发生这一次。当事人面对的困难与问题，系统内任何人都可能面对，调查的重心应聚焦查找系统性问题，而不是仅停留在当事人的能力不足和改善；而我们的调查，也绝不能只是去进行当事人能力的评估，避免先入为主把人的能力不足作为首要考虑的目标。对于人为因素导致的不安全事件，如果要从系统和源头上解决问题，那么一定要在组织中以公正文化为准则，树立明确的组织责任管理体系，不安全事件的调查，要从询问“谁”导致的转向查找“什么问题”导致的；要从责备当事人知识、技能不足转向深究为什么知识、技能不足的当事人去从事不符合当事人能力的工作；要从查找“过去“的问题导致不安全事件发生的原因转向去探寻”将来“如何去进行漏洞的修复来减少未来发生问题的可能性。请记住，发生的每一次不安全事件都是我们宝贵的学习机会，这些不安全事件都是系统性缺陷发生时的“标记”，是我们了解组织系统存在潜在缺陷、运行程序存在不足、培训管理能力已经不足以支撑实际运行环境的天赐良机。如上文所述，在日常的运行中我们不停完善工作程序去面对变化环境的威胁，标准操作程序作为一线员工的工作指引，是一线操作人员和公司管理程序最直接的对接方式，所以我们针对已经暴露和潜在隐患的管理多数情况下都会映射在标准操作程序的变更上，SOP的厚度也会产生顺理成章的变化，但是仅仅增加SOP的详细程度就能有效管理已知和未知的风险吗？以下几个问题值得我们深思：一是标准操作程序的建立与修订，都应当有明确的目标，要在有足够数据支撑、足够信息来源，完全了解飞机设计理念的前提下进行；二是单纯针对个体问题进行标准的变更，需要进行详细的风险分析，明确程序建立后的衍生风险，确认新建立程序的安全收益大于衍生风险，才可以进入实施阶段，否则可能在掩盖一个隐患的同时埋下更大的隐患种子，例如空客A320机型SOP滑行阶段起飞简令核实要求如下：
但是个别公司把这一条要求改为了不论起飞条件是否发生变化，均应进行起飞简令的证实，那么需要证实的问题有哪些呢？
可以看到，机组需要从MCDU开始，对数个页面进行信息核实，并对起飞构型、FCU设置进行核实，不论是PF还是PM，均需要将很大一部分精力从驾驶舱外的环境转入驾驶舱内，极易导致对外界环境变化的忽视，造成地面冲突、跑道入侵及擦碰障碍物风险急剧上升，在驾驶舱准备阶段对此类信息已经有了足够交叉检查的情况下一刀切要求机组在地面高危阶段进行“Eyes in the cockpit“的操作，无异于画蛇添足。误区2：厂家的SOP不够详细需要进行详细的步骤要求
FAA AC
120-71B对SOP程序有效性的定义如下：
好的SOP程序，需要在严密性和易用性之间取得平衡，越复杂、越严密的程序，带来的负面作用是实施的便捷性不足，而个别单位为了强调严格执行SOP，把细节动作步骤都一丝不苟在SOP里做了划分，给飞行员造成熟背SOP就可以成为合格飞行员的误区，却忽略了最重要的问题：机组需要理解SOP程序，只有理解了程序设计的目的，才能在千变万化的环境中适时采取对应的动作和反应，才能在实际的威胁来临之前提前采取预防措施。另一个造成SOP事无巨细的原因是在运行中发现机组出现错忘漏，技术管理人员就对应增加SOP执行步骤，用更详细的SOP执行步骤来代替有效的训练，机组知其然，不知其所以然，只会机械按照顺序执行程序，而对程序中包含的人机交互、机组配合协同理念完全不理解，导致经常出现SOP的执行偏差，但当事人却浑然不觉。近年以来，在尚待论证的新管理手段“QACVR“的推波助澜下，很多单位掀起了用监听舱音来确认机组SOP执行程度的管理模式，通过强制回听舱音，来检查机组是否严格标准喊话，进而从标准喊话的规范程度来反推机组是否在严格执行SOP。姑且不讨论回听人员是否具备足够的识别能力，是否能通过与实际环境、飞行操作数据没有关联的舱音中分辨出机组的标准喊话起到了管理飞行中风险的作用，单纯的喊话标准，是否就能认定机组的SOP执行标准呢？我们先来看看FAR AC120-71B对于标准喊话的作用定义：
在多人制机组中，标准喊话是机组成员保持对飞机监控前提下相互交叉检查的交互手段，是机组保持飞机轨迹监控能力的工具之一，标准喊话的核心目标是让机组在纷繁的外界环境干扰之下始终能有一名机组成员把主要精力放在飞机飞行轨迹的持续监控上，而不是两人均埋头于某一个开关的动作或者某一个设备的操作；过于追求标准喊话和SOP的完美契合，会导致机组的注意力被分散，会让本应处于核心地位的飞机飞行轨迹监控精力让位于思考自己标准喊话是否在正确的时机和使用了标准的用词，孰轻孰重，请读者自行分辨。一个好的SOP，应当易于理解、易于执行、易于通过适当的训练让使用者融会贯通，并且能很好地承接机组与飞机、机组与机组、机组与环境之间的交互作用。让机组通过SOP的帮助管理飞行中可能出现的人为差错漏洞和外界环境隐患；SOP是机组的朋友，而不是机组的负担，好的SOP管理能事半功倍促进运行的高质量可持续发展。
希望各位读者多多批评指正，共同交流。
