可道网【talkdao】关于阳虚体质基础研究论述—— 阳虚体质的体病相关研究

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(一）阳虚体质发病倾向的文献研究
        课题组对阳虚体质的发病倾向进行了文献梳理,从疾病倾向性、证候倾向性及疾病转归等几个方面对阳虚体质发病倾向进行了总结归纳。

1.阳虚体质与疾病倾向性
        《素问.生气通天论》说:“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”冯兆张《冯氏锦囊秘 录’锦囊觉后篇》曰：“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，里气素弱；易热为病者，阴气素衰。”此处“里气素弱”实指阳气素虚；4可见，阳虚体质者，由于体内长期处于阳气亏虚、阴相对偏盛的状态，故多有机体失于温煦之虚寒征象。此种阳虚体质在疾病发生、发展过程中，亦常表现 出一定的特异性。
        (1)易患泄利：阳虚者易感寒邪而发病，或风寒伤形，或生冷伤脏。如伤寒以夹虚者为多，“夫邪之所凑，其气必虚，故伤寒为患，多系乘虚而人者”. [《景岳全书-伤寒典（上）》]又曰： “矧今人之患伤寒者，惟劳倦内伤七情挟虚之类，十居七八。”[《景岳全书-伤寒典（上）》〕另外， 脾胃阳气虚者易伤生冷而致病。如曰：“凡脾气稍弱，阳气素不强者，一有所伤，未免即致泄泻。” (《景岳全书.卷之二十四心集》广脾肾虚弱之辈，但犯生冷极易作痢。”（《景岳全书.杂证谟》）可见，阴寒之邪易犯阳虚之体而致泄泻。
        阳虚体质由于阴相对偏盛,机体温煦功能不足,易感受寒邪，患病多表现为寒证，故《医理辑要》云：“易寒为病者，阳气素虚。”《素问.痹论》提出痹证是由于“风寒湿屬气杂至，合而为痹 也。”“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。”说明阳虚之人，卫外不固，复感风寒湿三邪而 为痹证，表现为寒痹。《景岳全书,杂证谟,泄泻》曰：“凡脾气稍弱，阳气素不强者，一有所伤， 未免即致泄泻。”《景岳全书,杂证谟,痢疾》亦谓：“脾肾虚弱之辈，但犯生冷,极易作痢。”可见，阴寒之邪易犯阳虚之体而致泄泻。
        (2)易患自汗:以时时汗出，汗出畏寒为特征。汗为心之液，赖阳气内守。阴在内，阳之守； 阳在外，阴之使。素体阳虚，卫阳虚弱，不能敛阴，卫虚不能固外，腠理不密，汗液易泄而自汗。《张氏医通》说：“心之阳不能卫外而为固，则自汗出。”常见自汗，汗出畏寒，面色萎黄，或伴心悸气短，舌淡苔白，脉沉细弱。
阳主护外，阴主内营，阳气者，能卫护肌表，防御外邪之人侵.《卫生宝鉴,卷一 ,承气汤辨》曰：“盖阳气为卫,卫气者，所以温分肉，充皮毛，肥腠理，司开阖，此皆卫外而为固也。”素体阳 虚，卫阳虚弱，卫虚不能固外，易感邪气而患外感，腠理不密，汗液易泄而自汗。
        (3)易患痰饮：痰饮是水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证。水液代谢有赖脾阳的转输,肺阳的通调，肾阳的蒸化；三焦的通调。若肺脾肾及三焦功能失常，均可聚湿而生痰饮。肺脾肾三焦虽均与水液代谢失常相关,但尤与脾阳失运关系密切。若素体阳虚，昏旦外感寒湿，或饮食不节，或思虑劳倦，或久病失治，均易耗伤脾阳。脾阳一亏，不能运湿，土虚不能制水，水湿停聚，为痰为饮。
        人体内的各种物质均有赖阳气的气化功能。如水液代谢有赖脾阳的转输，肺阳的通调，肾阳的蒸化，三焦的通调.其中，肾阳的蒸腾气化起主导作用。如素体阳虚，肾的气化功能减弱,则可引起关门不利，津液代谢障碍而出现水肿；若由于饮食不节，或思虑劳倦，或久病失治，耗伤脾阳， 不能运湿，土虚不能制水,水湿停聚，则为痰为饮。
        (4)易患呕吐:素体阳虚者，中焦脾胃阳气亦不足，火不生土，脾胃虚寒，不能运化水谷。一 旦暴食生冷，更伤脾胃阳气，气失和降,反而上逆，遂成胃寒呕吐。临床表现为：饮食稍不慎，即易呕吐，或劳倦之后，困惫乏力，眩晕作呕。喜暖畏寒，面色白，甚则四肢不温，大便溏薄，舌质淡，苔 薄白，脉细弱.
        (5）易患反胃：又称“胃反”。临床以朝食暮吐、暮食朝吐为特征。阳虚虚体质者，中焦阳气 已然不足。后天生活失调，忧思劳倦，病后失养，误用汗下，损伤脾胃阳气;或房室无度，命门火衰，火不生土，导致中焦虚冷，运化迟钝，水谷停留不化，上逆而反胃作矣。《诸病源候论，胃反候》指出：“停水积饮在胃脘则脏冷，脏冷则脾不磨，脾不磨则宿谷不化，其气逆而成胃反也。”《景 岳全书，反胃》则认为：“若寒在中焦，则食人不化，每食至中脘，或少顷或半日复出者，此胃中之阳虚也。若寒在下焦，则朝食暮吐，或暮食朝吐，乃以食人幽门，丙火不能转化，故久而复出，此命 门之阳虚也。'《临证指南医案，噎膈反胃》邹滋九按谓：“夫反胃乃胃中无阳，不能容受食物，命门火衰，不能熏蒸脾土，以致饮食人胃，不能运化，而为朝食暮吐、暮食朝吐。”上述医家均论及反胃的病因，缘由阳气素虚，加上后天失养，更伤脾胃阳气，致饮食失于运化而上逆，遂成反胃之疾。
        (6)易患呃逆:亦称“哕”，乃气逆上冲，出于喉间，呃呃有声而不能自止的病证。病位在膈， 前人责之在胃，关乎脾肾。呃声低沉无力，气不接续，面色白，手足不温,食少困倦，舌淡苔白，脉 沉迟弱者为脾胃阳虚。平素气短息弱，自觉腹中之气冲逆而上，呃逆声音低怯，难以接续，形寒肢 冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细者为肾虚。《景岳全书，呃逆》曰：“呃之大要，亦惟三者而已，则 一曰寒呃，二曰热呃，三曰虚脱之呃。”若中阳素虚，加上久病失治，或劳倦伤中，或苦寒攻下，或饮食失宜,使脾胃阳气受损，寒从中生，升降失司，胃失和降，导致呃逆发生。或真阳素亏,气失摄
纳，冲逆动膈，呃逆作矣4故谓：“凡虚弱之人多见呃逆，正以元阳无力，易为抑遏而然。此呃逆之本，多在肾中。”（《景岳全书.呃逆》）
        (7)易患腹痛：中阳素虚者，脾阳失运，脏腑虚而有寒;或中阳虚馁,寒湿停滞;或阳虚血寒， 脏腑失其温养，导致腹痛。明，秦景明《症因脉治，寒气腹痛》认为：“腹主太阴，其人阳气不足， 又冒外寒，《内经》云:寒气人经，卒然而痛，此寒气之能令人腹痛也。”又曰：“真阳不足，身受寒 邪，口伤生冷，胃阳不能腐熟消化，则寒积凝滞，不得宣行，而腹痛矣。”（《症因脉治“寒积腹痛》） 可见，阳虚腹痛，总不离巢元方所说的“阳气不足，阴气有余”之病机。临床表现：腹中时痛，或绵绵不休，喜得温按，按之痛减，面色无华，神疲畏寒，气短懒言，舌质淡，苔白润，脉迟弱或沉细无力。
        (8)易患阳痿：阳气素虚者，肾阳亦不足。再因恣情纵欲，戕伤太过，或手淫频繁，更令肾阳不足，命门火衰，而致阳痿。其证阳事不举，或举而不坚，精薄清冷，头晕耳鸣，面色白，腰酸神靡， 畏寒肢冷，舌质淡,脉细弱。
        (9)易患滑胎：素体阳虚者，肾阳易于不足，寒从内生，孕后胎失所养而致滑胎。《明医指掌，妇人科》曰：“若血气不充，冲任之脉虚弱，则经水愆期，岂能受孕？纵然得孕，则胞门子户虚 寒，而受胎不实。”《潜斋医学丛书，归砚录》亦认为：“肾气不温，经血凝滞，而胞胎失荫。”则数有滑胎，小腹冷痛，形寒喜暖，四肢欠温，腰膝酸软，小便频多，大便不实，舌质淡，苔白润，脉沉迟无力。
         (10）固摄功能不足，易患咳喘、遗尿：阳气对人体的津液、精血均有固摄作用，防止无故流失。阳虚体质，阳气不摄津，则可出现遗尿、小便失禁；气不固精，则可见遗精、早泄。而如果元气不足、肾失纳气,则出多人少，逆气上奔而喘。所谓“虚喘者无邪，元气虚也”。

2.阳虚质与证候倾向性

        相同体质的人，感受同一种病邪后，其发病后证候转化的结局往往相同，这就是证候的“从化”。阴虚或阳盛体质，邪多从阳化热化燥；阳虚或阴盛体质，多从阴化寒、化湿。例如同是感受 湿邪，正常体质者得之则表现为湿证；若阳热之体得之，则从阳化热而为湿热；阴寒之体得之，则从阴化寒，而为寒湿。正如《伤寒总病论》说：“凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热……假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾……素有热者，多变阳盛阴虚之疾。”《医宗金鉴》说：“人感受邪气虽一， 因其形态不同，或从寒化,或从热化。”
        (1)易患虚寒证：阳虚体质者发病后多见虚寒证，对此历代医家多有论述。《素问’痹论》 曰：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。”《素问'逆调论》又曰：“是人多痹气也，阳气 少，阴气多，故身寒如从水中出。”《灵枢“剌节真邪》更明确指出“虚邪之中人也……阳盛则为热,阴盛则为寒。”指出素体阳虚者多见身寒之象。《金匮要略“腹满寒疝宿食病脉证治第十》 曰：“夫中寒家，喜欠，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。”指出患者平素表寒,外寒多袭表而致太阳表证；而患者素体里阳虚者，寒邪多中于里形成里虚寒证。在《伤寒论》中，同为少阴病，素体阳虚者,多为“背恶寒”之附子汤证；素体阴盛者，则多为“心中烦，不得卧”之黄连阿胶 汤证。
        张景岳根据自己多年的临床观察，认为“今人”以阳气虚者为多见，并阐明阳虚者多寒。他说：“夫今人之气有余者,能十中之几？其有或因禀受，或因丧败，以致阳气不足者，多见寒从中生,而阳衰之病，无所不致。”(《景岳全书“新方八阵》）进一步指出阳虚者以内生虚寒者为多: “阳虚者多寒，非谓外来之寒，但阳气不足则寒生于中也。”（《景岳全书“杂证谟》）又发挥“气不足便是寒”的理论，认为“气虚即阳虚，阳虚则五内不暖而无寒生寒，所以多阳衰羸败之病”。 (《景岳全书“传忠录（下力)阳虚体质，由于其体内阳不胜阴，阴相对偏亢故发病后，其病变类
型多趋同于虚寒病证。如脾胃阳虚之人,多见寒证。指出：“凡脾胃虚者，多兼寒证，何也？盖脾 胃属土，土虚者多因无火，土寒则气化无权，故多痞满，此即寒生于中也。亦有为生冷外寒所侵， 而致中寒者，然胃强则寒不能侮,而寒能胜之，总由脾气之弱耳。”（《景岳全书'杂证谟》）脾胃属 土，土喜温运而恶寒，若阳虚火不暖土，内则虚寒自生，外则生冷易侵，而生虚寒之证。
        (2)易患寒湿证：湿邪本质上是人体水液代谢障碍所形成的病理产物。后天水谷精气在“脾气散精”作用下，才能“散精于肝”、“浊气归心”、“上归于肺”而转化为精微物质，然后再“淫气于筋'、“淫精于脉”、“毛脉合精”而正常输布，最后经过“通调水道，下输膀胱”而将代谢废物 排出体外。可见“脾气散精”是精微物质转化、输布和排泄的关键环节，若“脾气散精”功能失常， 则精微物质不能正常转化、输布、排泄而酿生湿邪。此外，内湿的形成，除脾虚失运外，还与肾阳亏虚关系密切。盖脾土之运化，赖肾阳的温煦，即“火能生土”。所以，内生湿邪不仅是脾阳亏虚、津液不化而形成的病理性产物，而且与肾阳的功能失调关系密切。因肾主水液，肾阳为诸阳之本，肾阳亏虚，必然影响脾之运化而水湿内生。而阳气素虚之人,均可导致脾阳亏虚或肾阳不足，进而导致湿邪内生，对于阳虚与寒湿的关系，历代医家多有论述。
        如张景岳指出：“凡病内湿等证者，多属气虚之人。气属阳，阳虚则寒从中生,寒生则湿气留之。”（《景岳全书’杂证谟》）阳气亏虚失于温煦气化，水不化津，留滞内停,故阳气虚者易生内湿诸病。
        叶天士《临证指南医案》说:“盖阳虚之体，为多湿多痰”（卷四入“阳虚体质，湿痰内聚”（卷 五〉。清.石寿棠《医原'卷上》说：“阳虚体质最易化湿，湿固为湿，即燥亦必夹湿。燥也,湿也， 固外感百病所莫能外者也。”李梃《医学人门’卷一》谓:“肥白人多湿痰，黑瘦人多火热。”姜天叙 《风劳臌膈四大证治’中风》说：“按肥白人多湿，用乌、附行经，然肥白人不特多湿，抑多阳虚，附 子在所必用也。”朱丹溪《丹溪治法心要'卷一》说：“肥白人多痰湿，用附子、乌头行经。”王士雄 《温热经玮’叶香岩外感温热篇》曰：“面白阳虚之人，其体丰者，本多痰湿。若受寒湿之邪，非 姜、附、参、苓不能去。”喻嘉言治疗阳虚湿盛，往往助阳与祛湿同施。《医门法律'卷四》说：“不 思阳气素虚之人，至夏月必且益虚，虚故阳气不充于身，而阴湿得以据之。此而以治湿之常药施之,其虚阳必随湿而倶去，有死而已。故阳虚湿盛，舍助阳别无驱湿之法，亦不得不用之法耳：’ 叶天士、石寿棠和李梃均论及阳虚质易生湿邪;姜天叙、朱丹溪、王士雄和喻嘉言均认为治疗肥人阳虚湿盛，应以乌头、附子、干姜行经以温阳化湿。这提示阳虚质在发病倾向上易生湿邪，在病机演变上多为寒湿。阳气素虚者，体内精微物质不能运化，易内生湿邪；湿邪内生,再逢外感湿邪，内外相引，困阻阳气，使阳气更虚。故叶天士《外感温热篇》论及“湿胜则阳微”。对于阳虚体质者，清凉除湿之剂不可过量，宜适可而止。
        (3)易患血瘀证:素体阳气不足者，不能温运血脉,易致血液运行迟缓，出现瘀滞的病理状态。“气温则血滑，气寒则血涩。”（《东医宝鉴》）血液的运行有赖阳气的温运，才能“气血调和， 百病不生。”（《重订通俗伤寒沦'滋补剂》）阳虚则血脉失于温运，凝而不通。故曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流。《素问.调经论》广寒气人经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少， 客于脉中则气不通，故卒然而痛。《素问'举痛论》）由于阳虚血瘀，血液不循其常道而溢于脉外，则为出血。所以,血瘀于内，聚而不散，多成积证。故《灵枢’百病始生》有：“湿气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成也。”

3.阳虚质对疾病转归的影响
        阳虚质者发病后阳气的损伤程度及其恢复与否，对疾病的转归有重要影响。兹举例说明之.
        (1)患感冒，多为阳虚感冒：阳气不足之人，卫外之力不足。既不耐寒，亦不耐热，易感风寒。 发病后有两种趋势：一为阳虚不能作汗，证见恶寒重，虽厚衣被而其寒不解，头身疼痛等.并伴面 白、脉沉无力等阳虚之象；竺为阳虚卫外不固，表虚自汗，证见汗出恶风，尤以背部为重。柯韵伯指出：“不患无以驱之，而患无以御之，不畏风之不去，而畏风之复来。何则？玄府不闭故也。” (《伤寒来苏集》）
        (2)患肺痿，多是虚寒肺痿：素体脾阳虚，脾不散精，阳虚生寒，可导致肺气虚冷，气不化精， 肺失濡养而成虚寒肺痿。如《金匮要略心典.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾。”
        (3)患胃脘痛，多为脾胃虚寒证：素体脾阳虚者’一因脾阳不足，寒邪内生，脉络失于温养，易致虚寒胃病.二因极易感受外寒，内外合邪,则成寒积胃痛；瑪因劳倦过度，饮食生冷，极易导致胃中寒凝而痛发，其脾胃阳虚诸证更为显露。如《素问.举痛论》谓：“寒邪客于肠胃之间，膜原之 下,血不得散，小络急引，故痛。”
        (4)患黄疽，多属阴黄:黄疸的发生,从六淫来看，以湿邪为主.从脏腑来看，不外脾冒肝胆。如平素脾阳不足，湿多从寒化而致寒湿为患，发为阴黄。阴黄者，皆因脾胃虚弱，中阳不振，寒湿留滞于中焦，肝胆气机不畅，胆液外溢而成。故清.林珮琴《类证治裁“黄疸论治》指出：“阴黄 系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄。”
        (5)患惊悸、怔忡，多为阳虚饮邪上犯型：素体阳虚者，心阳常不足，心神失于温养，内动而为 悸。如《张氏医通'神志门》曰：“阳气内动，心下空虚，内动为悸也。”常见心中空虚，惕惕而动， 其人叉手自冒心，欲得按，胸闷气短，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚细。脾肾阳气素虚之人,水液不 能蒸发，停聚而为饮，饮邪上犯，心阳被抑，因而引起心悸、怔忡。正如《伤寒明理论'悸》所说: “由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也。其停饮者，由水停心下,心为火而恶水，水既内停， 心不自安,则为悸也。”
        (6)患水肿，多属脾阳虚弱、水湿逗留型：中医学认为，本病的发生是由于“外邪侵袭，脾肾 亏损”。根据临床辨证，素体脾肾气虚或阳虚者，比较容易患水肿病。正如《诸病源候论“水肿 病诸候》所说：“水病无不由脾肾虚所为。脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满。”素体脾阳 虚者，由于脾阳不足，使湿困中焦，则表现为水湿逗留的症状。肾阳虚是脾阳虚的进一步发展。 因此，临床中往往同时存在，只不过有偏重不同。
        (7)患疟疾，多为牝疟:《金匮要略“疟病脉证并治第四》曰：“疟多寒者,名曰牝疟，蜀漆散 主之。”素体阳虚之人，复感疟邪，阳气不能外达，致疟邪留于阴分为多，形成寒多热少的“牝疟”。
         (8)患胸痹，多为阳虚阴盛型:素体阳虚者，心肾之阳亦易不足。心阳虚则易致寒凝心脉，不通则痛。肾阳不足者，不能温煦心阳；或心阳不能下交于肾，日久形成心肾阳虚，命门火衰，阳不化阴，阴寒弥漫胸中，饮邪痹阻心脉，不通则痛。张仲景指出：“阳微阴弦，即胸痹而痛,所以然 者,责其极虚也。今阳虚，知在上焦。所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。'《诸病源候论》曰：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”盖胸为清阳之府，胸阳先衰，外因寒气乘之，胸痹鲜有不成者焉。吴谦曰：“胸背者，心肺之宫城也，阳气一虚，诸寒阴邪，得以乘之，则胸背之气，痹而不通,轻者病满，重者病痛。”可见,“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”（《医门法律。比 类金匮胸腹寒痛十七则》）

(二）阳虚体质发病倾向的流行病学研究

        课题组对21 948例15岁以上一般人群进行了中医体质和健康状况的现场调查，发现与平和质人群相比，阳虚质人群只HRQOL受损的危险度均显著增高，是降低的因素。 课题组另一项研究对北京市人口 15岁以上的2575人进行亚健康亚型流行病学调查，发现疼痛型亚健康与阳虚质正相关，早衰型亚健康与阳虚质正相关，疲劳型亚健康和心理型亚健康与阳虚质关联性不明显。（详见本章第三节）

(三）阳虚体质发病倾向实验研究
        课题组对阳虚质的生理生化指标检测结果进行比较,发现与平和质比较，阳虚质血清皮 质酮、CAMP/CGMP比值、IL-1B和TSH显著上升，血清皮质醇、FT4显著下降，阴 虚质血清FT3显著上升,血清皮质醇、ACTH,CGMP及FT4显著下降;阴虚质与阳虚质比较，血清 皮质醇、ACTH只显著上升，血清皮质酮、FT4显著下降。说明阳虚质、阴虚质与下丘脑-垂体-肾 上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴功能减退，及与环核苷酸系统和免疫功能紊乱具有，定的关联性。阳虚质与平和质全基因组差异表达结果显示，阳虚体质表达上调的基因重要涉及炎症相关基因、环磷酸腺苷反应元件结合蛋白基因CREB及环磷酸腺苷反应元件调节蛋白基因等， 表达下调的基因主要是与遗传信息传递相关的基因及亚甲基四氢叶酸还原酶基因等：。 其中甲状腺激素受体叫了TRB表达下调，为阳虚质不耐寒冷的表现提供了分子生物学解释。代 谢组学研究发现，阳虚体质具有能量代谢、脂代谢、糖代谢、氨基酸代谢的差异，以及神经递质、脏腑功能的改变。（详见第三节）

二、阳虚体质与疾病相关性硏究
        课题组和国内其他学者运用中医体质分类方法和判定标准做了大量体质与疾病相关性的流行病学调査。总结其调查结果，可以发现，以阳虚体质为拿要体质因素〈占所有体质类型的前寧位）的疾病包括：季节性过敏性鼻炎、小儿呼吸道感染、慢性阻塞性肺病、高血压、缺血性脑卒中、血管性痴呆、绝经后骨质疏松症、慢性肾功能不全、女性不孕症、轻度认知功能障碍、银屑病 等。其中，阳虚体质占第一位的疾病有：慢性阻塞性肺病、血管性痴呆、绝经后骨质疏松症、轻度认知功能障碍。（详见第十五章第二节“不同病种及中医体质相关性的临床应用研究”）