颅底脑膜瘤手术技巧-张俊廷主编｜人卫书摘

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四、手术技巧

手术技巧大多数是术者结合自身情况，进行的一些经验性总结。其特点是具有可操作性但不具有普适性。在这里，我们介绍几个小技巧，希望对读者今后工作带来裨益。

我们时常会在肿瘤瘤体周边而非瘤内发现颅底脑膜瘤的一支或多支引流静脉，这种情况下，我们通常会将离断肿瘤引流静脉的操作尽量延后进行。对于少数血供非常丰富的颅底脑膜瘤，在主要肿瘤供血动脉没有切断之间就阻断肿瘤的引流静脉常常造成瘤体肿胀等情况干扰手术进程。如果血管明显阻碍手术操作，可以使用持瘤钳或双极对该引流静脉进行试夹闭，观察瘤体变化再决定是否离断。

对于正常脑组织回流到颅底硬膜的引流静脉应予尽量保护。例如颞下经岩前入路中，颞叶底面常常会出现自颞叶向后进入颅底硬膜的静脉，在术者牵开颞叶底面时，此类静脉容易出血，这时术者应首先调整吸引器的操作角度和吸力，避免进一步吸破血管。同时，另一手持器械置入略沾湿的吸收性明胶海绵块，此时双手器械配合，使吸收性明胶海绵块平铺于出血点及其周围，利用吸收性明胶海绵吸收静脉渗血膨胀之际，可以继续迅速置入修剪成方块且面积略大于吸收性明胶海绵块的全厚速即纱，使其平铺于吸收性明胶海绵块表面，必要时可以在表面加铺一层削薄的速即纱，之后以吸引器顶着湿润的小棉片在其表面略加压，使其充分发生化学反应若干秒后撤去棉片，通常情况下，静脉出血可以停止，如图1-19所示。

这一操作的核心是利用静脉血压力低的特点，对破口短暂施压的同时加速破口周围凝血反应，使其止住血的同时保持静脉通畅。切忌反复施压，重复操作，或在静脉破口周围覆盖过多止血材料，上述情况容易导致静脉彻底撕裂、闭塞或血栓形成。

在切除质地较硬韧的颅底肿瘤或切开小脑幕、海绵窦外侧壁等硬膜结构时，我们通常会首先选择使用尖刀，与剪刀相比较，其主要优势在于：

①切开的深度容易控制，切缘更容易保持在一个层面上；

②不会出现打滑而误伤周边结构的情况。

使用尖刀时应该特别注意对周边的正常结构进行预保护，避免误伤。图1-20示一例侵犯海绵窦的岩斜脑膜瘤海绵窦内肿瘤切除前、后比较，我们使用以尖刀为主的锐性分离方式处理海绵窦外侧壁硬膜，可以参见视频1-6。

【本章节作者天坛医院神经外科王亮教授】