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代谢评估的选择和需求 Vincent De Coninck，， Etienne Xavier Keller & Olivier Traxer
Cite this chapter Hubosky, S.G., Calio, B.P. (2022). Complications of Ureteroscopy. In: Hubosky, S.G., Grasso III, M., Traxer, O., Bagley, D.H. (eds) Advanced Ureteroscopy. Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-030-82351-1_10 进行代谢评估的主要目的是发现导致结石形成的潜在原因和疾病。通常，基于标准病史、体格检查、基本尿液和血液分析、放射学检查和结石分析。在没有明显危险因素的情况下，经验性预防措施（包括适当的液体摄入、均衡饮食和生活方式建议）对于相对低风险的患者来说就足够了。低危个体是首次结石形成者，成年期仅出现一枚结石，没有其他危险因素。在存在危险因素的情况下，建议通过两次24小时尿液收集进行特异性代谢评估，以排除潜在疾病并定制个体化的结石预防策略。高危人群包括重复结石形成者、多发结石患者、结石阳性家族史患者、儿科患者或其他岩石源性疾病患者，例如肠源性高草酸尿症、痛风、代谢综合征、胱氨酸尿、远端肾小管酸中毒或甲状旁腺功能亢进等。 全面的病史和体格检查对于获得患者结石风险的简单视角是必要的。例如，当患者有低尿量风险（例如，运动员、教师、司机或在炎热环境中生活或工作的人）时，它可以节省某些部分的病情检查。仅仅增加液体摄入量可能会阻止这些患者的结石形成。此外，它涉及询问首次结石诊断的年龄、内科（例如，尿路感染、腹泻、痛风、糖尿病、炎症性肠病）和手术（例如，骨折、减肥手术、肠切除术）史和药物（例如，蛋白酶抑制剂、碳酸酐酶抑制剂、维生素补充剂或钙）.饮食评估应包括液体（包括液体类型）、钙（包括非处方抗酸剂）、动物蛋白、嘌呤、钠和草酸盐的摄入量。在体格检查期间，不应忽视肥胖，高血压和与手术相关的疤痕。 每位尿石症患者都需要进行简明的血液和尿液分析，以确定结石形成的生化原因。血液分析应包括葡萄糖、肌酐、尿酸、钠、钾和钙。还应考虑甲状旁腺激素水平和血清尿酸盐。有时，尿石症可能代表糖尿病（高血糖）、原发性甲状旁腺功能亢进或结节病（高钙血症）的初始表现。尿液分析包括红细胞和白细胞、亚硝酸盐、pH 值和培养。在一天中，尿 pH 值始终高于 5.8，应成为测量血清碳酸氢盐的原因。当后者较低时，可识别肾小管性酸中毒，导致磷酸钙结石形成。 超声、腹部平片和（低剂量）计算机断层扫描可显示有关结石特征的信息，包括结石数量、大小、形态和放射质。还可发现肾钙质沉着症和有利于髓质海绵肾、肾盏憩室输网膜盆腔交界处梗阻和马蹄肾等结石的解剖异常。 输尿管镜检查后，应将每位患者的结石或结石碎片送去，通过X射线衍射或红外光谱测定其成分。然而，在输尿管镜检查期间已经可以进行结石表征观察。表面表征基于晶体的颜色，大小，图案和以及形态学特征（如兰德尔斑块的状脐带）（表 5 . 4 ）。在碎石术期间，同心、径向、紧凑或松散结构等内部特征以及交替层的组织可以帮助确定石材类型。了解成石过程的其他重要标志包括结石的定位（例如，憩室、膀胱）、其安装表面及其代谢活性（例如，覆盖在结石表面的灰色晶体层，提示近期高草酸尿症发作）。考虑所有这些参数将有助于早期发现某些病理，当血液和尿液分析最初可能仍然正常时。 一水草酸钙结石（I 型）与高草酸尿症有关。这可能是由大量草酸盐摄入或液体摄入不足，炎症性肠病，短肠综合征或遗传性疾病引起的。注意亚型 Ic 结石应引起危险信号，因为它们是原发性高草酸尿症的特征性特征，早在婴儿期就会导致肾功能衰竭。高比例的草酸钙结石是一水草酸钙结石和二水草酸钙结石（II型）结石的混合物。后者与高钙尿症有关。高尿酸尿可引起 III 型结石。它们细分为尿酸结石（IIIa型和IIIb型）和尿酸盐结石（IIIc型和IIId型）。诊断为 IIId 型结石的患者应怀疑慢性腹泻伴缺磷和营养不良。IVa 型碳酸磷灰石，常见于慢性尿路感染患者。其他原因包括肾小管酸中毒（IVa2 型）或原发性甲状旁腺功能亢进（IVd 型，或伴有 IVa1 的 IIa 或 b 型）。当闻到硫化物并在碎石术期间看到白色气泡时，在术中诊断胱氨酸尿（V型）（图5.12，5.13，5.14，5.15，5.16和5.17）。结石I型：结石表面特征的主要形态。结石亚型Ia（左上），Ib（右上），Ic（左中），Id（中右），Ie（左下）结石II型：结石表面主要形态特征。结石亚型 IIa（左上）、IIb（右上）、IIc（左下）结石类型III：结石表面主要形态特征。结石型 IIIa（左上）、IIIb（右上）、IIIc（左下）、IIId（右下）结石类型IV：主要形态学结石表面特征。结石亚型 IVa1（左上）、IVa2（右上）、IVb（左中）、IVc（中右）、IVd（左下）结石类型V：主要形态学结石表面特征。结石亚型 Va（向上），Vb（向下）结石VI型：主要形态学结石截面特征。结石亚型VIa（左上），VIb（右上和左下）由于只有不到10%的结石是纯的，因此在输尿管镜检查期间，当只有几块碎片被送去分析时，识别成分非常重要。常见的结石关联是间歇性高草酸尿和高钙尿症的Ia或Ib + IIa或IIb，吸收性或再吸收性高钙尿症情况下的IIa或IIb + IVa1，代谢综合征和/或2型糖尿病伴高草酸尿症的Ia + IIIb。24 小时尿液分析应包括总尿量、肌酐、钙、钠、尿素和尿酸。清晨尿液包括 pH 值和渗透压。这些测试在手术后至少1个月进行，当时患者在正常的日常条件下进行自主饮食。然而，人们广泛讨论了这些馆藏是否应该成为基本评估的一部分。这些廉价检查的优点是诊断潜在疾病，了解产石过程以及在随访期间监测患者的额外价值。液体（包括分散体）、盐和动物蛋白的摄入很容易记录，并且可以随访噻嗪类药物的低钙化作用。选择患者进行进一步的代谢评估应个体化。它基于标准病史、体格检查、泌尿和血液分析、放射学检查和结石分析。即使超过50%的复发性结石形成者在其一生中只有一次复发，了解成石过程以排除潜在疾病也很重要。除 Ia 型、Ib 型、IIa 型或 IIb 型外，所有有其他结石的患者均应在初始结石发作后进行进一步的代谢评估。对于 Ia、Ib、IIa 和 IIb 型结石患者，预防性一般措施可能就足够了，除非出现结石形成早期发作、多发性结石、结石复发、潜在代谢紊乱、药物诱发结石形成、与结石形成相关的疾病或环境因素、遗传结石形成、与结石形成相关的解剖异常、孤立肾或成分不明的结石。这些患者应接受特定的代谢评估和结石特异性复发预防。所有结石患者中至少有一半会在初次就诊后 10 年内出现复发性结石。制定预防计划至关重要，从风险分层开始。病情检查始终包括病史、体格检查、UA、血清检查、结石成分分析、影像学检查，以及高危人群 24 小时尿液收集以研究尿液参数。| 类型 | 亚型 | 作品 | 频率 | 表面 | 部分 | 病因学 |
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| I | Ⅰa | 一水草酸钙 | 45 | 棕色的; 光滑、乳头状或桑椹状；经常断脐 | 棕色的; 致密、同心结构、径向结晶 | 饮食性高草酸尿症 | | Ⅰb | 一水草酸钙 | 7 | 米色至深棕色；乳头状和粗糙 | 深棕色; 紧凑，有一些空隙，杂乱无章 | 尿淤滞、二水草酸钙转化为一水草酸钙 | | IC | 一水草酸钙 | 0.4 | 奶油色至浅棕色；光滑或颗粒状 | 浅褐色的; 紧凑，细粒，无组织 | 原发性高草酸尿 | | ID | 一水草酸钙 | 1.6 | 淡褐色；光滑的 | 浅褐色的; 致密、微晶结构、薄同心层 | 畸形性尿路病变、淤滞、多发结石 | | IE | 一水草酸钙 | 0.5 | 浅褐色的; 乳头状或颗粒状 | 浅褐色的; 粉状的，无组织的 | 肠源性高草酸尿，短肠综合征 | | II | Ⅱa | 二水草酸钙 | 30 | 黄褐色；针状，缠结的双锥体晶体 | 黄褐色；结晶，径向结晶 | 高钙尿症 | | Ⅱb | 二水草酸钙 ± 一水草酸钙 | 22 | 黄褐色；针状、缠结的金字塔形晶体，边缘钝 | 黄褐色；紧凑的，结晶的，无组织的 | 高钙尿症 ± 高草酸尿症，肾积水 | | Ⅱc | 二水草酸钙 | 0.1 | 灰米色至深黄褐色；粗糙，微晶 | 深黄褐色；周边弥漫同心，核心松散无组织 | 高尿钙、肾积水、多发结石 | | III | Ⅲa | 无水尿酸 | 2 | 赭色或灰米色；均匀、结晶、光滑或轻微压纹 | 赭石; 致密的同心结构，径向结晶 | 高尿酸尿、酸性 pH 值、肾积水 | | Ⅲb | 二水尿酸±无水 | 9 | 白色至棕红色；异质的、局部结晶的、粗糙的或多孔的 | 橙子; 致密或松散结晶、无组织结构、多孔区域 | 高尿酸血症、代谢综合征、糖尿病、念珠菌病 | | Ⅲc | 各种尿酸盐 | 1.1 | 白色至灰棕色；异质、粗糙、局部多孔、微晶 | 灰褐色；紧凑的、微晶的、无组织的 | 高尿酸尿，碱性 pH（医源性，UTI） | | Ⅲd | 尿酸铵 | 0.2 | 灰色至棕色；异质、微晶、粗糙和广泛多孔 | 灰褐色；不均匀的，松散的同心层（厚棕色/薄米色），局部多孔 | 高尿酸、腹泻、营养不良 | | IV | Ⅳa1 | 碳酸磷灰石 | 30 | 白色至米色；均匀的、结晶的、粗糙的、精细的压花 | 浅褐色的; 均质、微晶、易碎 ± 同心结构 | 尿路感染 | | Ⅳa2 | 碳酸磷灰石 | 1.6 | 棕黄色；异质压花、结晶、釉面、不规则形状 | 异质同心叶状。厚的棕黄色层和薄的微晶米色层 | 远端肾小管酸中毒，UTI | | Ⅳb | 碳磷灰石±鸟粪石 | 6 | 白色至棕色；异质的，粗糙的和浮雕的 | 异质同心，有厚的白色和薄的棕黄色层 | 尿路感染，原发性甲状旁腺功能亢进 | | Ⅳc | 鸟粪石 | 2.5 | 白色的; 具有钝边的均匀结晶汞合金晶体 | 白色的; 疏松、放射状结晶，有时呈弥散的同心组织 | 尿路感染 | | Ⅳd | 磷灰石 | 1.7 | 白色至米色；均质、结晶、精细粗糙或有斑纹、略半透明 | 白米色; 具有径向结晶的致密同心层 | 高钙尿症和高磷尿症，原发性甲状旁腺功能亢进症 | | V | VA | 胱氨酸 | 1.1 | 棕黄色；均质、结晶、粒状或压花、蜡质外观 | 黄色-浅棕色；均匀的、无组织的、扩散的径向结晶 | 胱氨酸尿症 | | 维生素B | 胱氨酸 | 0.2 | 白色、米色、棕黄色；均质, 微晶, 光滑 | 黄褐色；外围均匀、致密、发白的薄同心层、无组织的核心 | 治疗不足的胱氨酸尿症 | | VI | 通过 | 蛋白质 | 0.7 | 白色至浅棕色；柔软、均匀、光滑、杂乱无章、半透明 | 白浅棕色；均质、无组织、次生矿化灶 | 慢性肾盂肾炎 | | Ⅵb | 蛋白质+药物或代谢衍生物 | 5 | 棕色至黑色；异质、不规则粗糙、局部缩放 | 棕色与相关成分的颜色混合；异质的，略微有条理的 | 蛋白尿、凝块、药物 | | Ⅵc | 蛋白质和硅藻土 | 0.1 | 棕色至黑色；均匀，光滑，有裂痕和鳞片 | 黄褐色；均质的、无组织的、松散的、棕色的或异质的，带有围绕松散核心的棕色蛋白质屏蔽层 | 终末期肾功能衰竭 | | VII | | 各种各样的 | | | | |
改编自 [ 113 ] 频率：纯和混合形式的累积 Frequency: cumulative for pure and mixed form
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