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要回答这个问题先要明确什么叫免疫治疗。免疫治疗不是指某种药物，而是指思维方式。真正意义上的免疫治疗是指遵从免疫学规律，在治疗的整个过程中应该以保护免疫，激活免疫为目的，至于使用哪种药物，哪种治疗手段并不重要。从这个角度来说，当前所有的主流免疫治疗都不是真正意义上的免疫治疗，因此都不靠谱。现在主流的免疫治疗还是很狭义的，早期指的是直接给免疫细胞的治疗，比如CAR-T，TIL，NKT，TCR-T等。后来又出现了免疫检查点抑制剂，包括PD-1，PD-L1，CTLA-4等。这些治疗方法或药物在开发的时候确实都是针对免疫系统的，但是在使用上却完全不遵循免疫学原理。最基本的免疫学规律告诉我们，人体内的抗肿瘤免疫是随着肿瘤负担和治疗方式而动态变化的。在传统治疗中我们会时常检测目标（肿瘤）的变化来调整治疗方案，可是在当今这些所谓的免疫治疗中从来没有人关注过治疗过程中目标（免疫）的变化，无论是治疗手段的开发者（药厂）还是使用者（医生），都还在紧盯着肿瘤并按照传统的TNM分布来制定治疗时机和方案，还是在当做化疗药和靶向药在用（定时定量使用，直到耐药），因此这些治疗方法在本质上还是传统治疗。就好像再先进的冲锋枪如果只是用来砸人，那跟金属棍子也没什么区别。 反过来，几乎所有传统的肿瘤减负手段（手术，放化疗，靶向药）都可以通过改变肿瘤抗原数量而影响抗肿瘤免疫的状态，如果我们遵循免疫学规律来使用这些手段，以达到提升或激活抗肿瘤免疫的目的，那么一样是真正意义上的免疫治疗。比如说，为了激活一个已经存在的免疫应答而进行的放化疗虽然使用的是传统治疗手段，但是出发点是基于免疫学的规律，效果是通过杀伤释放了抗原而影响已经存在的免疫，因此应该是免疫治疗。美国“斩首”苏莱曼尼的地狱火上装的是6片钢刀，但没有人会说它是大刀而不是导弹，就是因为它具有飞行和精确制导的能力。同样，以每一个病例体内抗肿瘤免疫状态为导向所进行的治疗就是免疫治疗，这个治疗中可能使用免疫制剂，也可能不需要使用，但目的都是通过治疗来最大限度调动体内的抗肿瘤免疫应答来获得对肿瘤的控制。再换句话说，我们不能够通过是否使用免疫制剂来判断是否是免疫治疗，更不能用是否使用了常规的治疗手段就判断不是免疫治疗。最关键的划分还是要看治疗方法是不是符合免疫学规律，目的是不是调动抗肿瘤免疫来判断一个治疗是不是免疫治疗。 其实主流很早就知道抗肿瘤免疫的存在，并且也一直在研究如何利用免疫来控制肿瘤。最大的问题在于近20几年来主流的思维模式和研究模式完全僵化，变成了科学八股，导致了很多研究的停滞不前或者貌似有进展但实际上误入歧途。主流的“免疫治疗”近期走红的主要有两个：一个是叫做CAR-T的细胞治疗，另一个是叫做免疫检查点抑制剂的抗体治疗（PD-1/PD-L1/CTLA-4）。我们就来看看这两个治疗手段为什么不靠谱。 CAR-T CAR-T是一种人工造就的有免疫杀伤能力的T细胞。人工造就的部分主要是这个细胞表面上表达的一个合成的抗体，上半部分识别某个表达在细胞表面上的抗原（注意，必须是细胞表面上的抗原），下半部分衔接到T细胞进行激活和杀伤的通路上，只要上半部分识别了抗原，整个细胞就变成了杀伤性细胞，可以杀死被识别的靶细胞。并且有可能随着杀伤自身放大，越战越勇。
目前CAR-T治疗成功的例子主要集中在B细胞淋巴癌（急性或者慢性）。这是因为B细胞上的CD19/CD20可以做靶子。虽然正常B细胞也会被杀死，但是由于B细胞不是生命必须的，一时半会儿没有了只是影响抗体的生成，可以用回输正常人血清抗体来弥补。所以针对B细胞（不是癌症B细胞，是所有B细胞）的CAR-T会有效杀死肿瘤加上正常细胞，达到抗肿瘤的目的。所以你看，在淋巴癌的情况下，CAR-T不是没有副作用，而是很严重：杀死所有的B细胞。只是这个不致命罢了。但是换了别的靶向分子就没有那么幸运了。如果CAR-T识别了正常细胞，对正常组织产生攻击，后果很可能是十分严重的（死亡）。所以目前很难在实体瘤（比如说肺癌，乳腺癌等）当中的治疗。 其实看透了，CAR-T还是人为的杀伤手段，只不过是披上了T细胞的外衣。而这个治疗从原理上局限性就很大，难以广泛使用。这个原理的最大限制有两个：1）需要被灭活的肿瘤细胞都能表达这个特定表面抗原，而不是只有一部分表达。因为那样就是天生耐药了。2）为了能够使得输入体内的CAR-T细胞生存并扩张，需要把之前存在于体内的大部分T细胞清除掉。这个是通过大剂量化疗实现的，会造成相当程度的骨髓抑制。这个本身不妨碍CAR-T细胞攻击靶点肿瘤细胞，但是会妨碍识别其他非靶点部分的共存免疫的存在，因而影响对其他非靶点细胞的控制。如果不计后果在天生耐药的病例中非要使用CAR-T的治疗，就是短期对靶点细胞的有效控制和长期非靶点细胞的取代扩大。最终还是不能控制整体病情。由于几乎所有的实体瘤都不具备100%的肿瘤细胞表达肿瘤特异的抗原（即不表达在正常细胞上的抗原），所以实战中所有的病例都是天生耐药的组合。强行使用CAR-T的效果就是短期效应和长期失控。 PD-1/PD -L1 相比之下，2018年获得诺贝尔医学奖的免疫检查点治疗（例如PD-1）就显得高大上了。这个治疗的原理，按照诺奖委员会的说法是：通过抑制免疫负调控进行的抗肿瘤治疗。这就说明在用这个抗体治疗之前，机体内有一个抗肿瘤的免疫应答（共存免疫），这个免疫应答被肿瘤表达的PD-L1抑制了，PD-1抗体可以解除这个抑制，导致之前被抑制的抗肿瘤免疫开始攻击肿瘤。 那么是不是不再抑制抗肿瘤免疫就可以达到了抗肿瘤效果呢？这个诺奖委员会没说，主流医学也没有一个清楚的说法。临床上肯定不是（因为不是所有的实施了免疫检查点治疗的病例都会有效）。目前的显示是，总是有一部分患者可以在这个治疗中获益，但是比例相当低只有20%-30%。这是因为免疫检查点（以PD-L1为例）的表达是一个动态过程，是随免疫攻击而发生的，因此不一定而且往往不能够从确诊时的活检组织中看到。但是随着治疗的发生，免疫的激活，这个免疫攻击就会诱导一些病例中的PD-L1表达。因此不应该以活检组织中的PD-L1表达来判断是不是适合PD-抗体治疗。 同时，这一类抗体治疗（PD-1/PD -L1)还面伴随相当大比例的的超进展，比如早期临床试验结果CheckMate026 (>50%), Keynote042 (>30%)（下图）。而近期的临床试验却看不到其中有任何超进展的数据。（可信吗？）
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