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*仅供医学专业人士阅读参考 发作性睡病是一种神经内科的罕见病，最早由法国医生Gélineau提出，临床上以日间过度思睡（excessive daytime sleepiness，EDS）、猝倒及夜间睡眠紊乱为主要特征。发作性睡病从发病到确诊平均延迟8-22年，疾病影响患者的学习、生活和社会功能，给家庭和社会带来严重经济负担。自《中国发作性睡病诊断与治疗指南（2015年版）》发表以来，人们对发作性睡病的认识有了显著提高。近年来，随着研究的不断深入，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组专家对该指南进行了修订和补充，重新撰写了《中国发作性睡病诊断与治疗指南（2022版）》，跟随“医学界神经病学频道”，一起来学习相关要点吧！2022版指南对发作性睡病的发病机制进行了介绍，目前国内外研究结果表明，多基因易患性、自身免疫因素、感染等影响睡眠与觉醒相关神经环路的功能，导致发作性睡病的发生。1.遗传机制：人类白细胞抗原（HLA）等位基因与发作性睡病1型高度相关；非HLA基因如：肿瘤坏死因子α2以及嘌呤能受体P2Y11基因等也与发作性睡病存在相关性。2.自身免疫机制：现研究发现识别外侧下丘脑分泌素（Hcrt）的CD4+和CD8+T细胞在发作性睡病患者中表达升高，H1N1流感病毒引起的免疫应答，通过递呈给CD4+T细胞，引发针对自身抗原的免疫反应。3.感染机制：感染源（细菌或病毒）和疫苗接种后诱导产生T细胞相关性自身免疫反应进而诱发发作性睡病症状。4.神经环路变化：发作性睡病1型患者脑脊液的下丘脑分泌素-1水平下降，导致了多个脑区的胆碱能神经元、去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺能神经元不能抑制快速眼球运动睡眠的发生，影响脊髓运动神经元出现骨骼肌失张力和猝倒发作。发作性睡病的主要临床表现为EDS、猝倒、睡眠瘫痪、夜间睡眠紊乱为主要特征，这几个主要特征也被称为发作性睡病的四联症。1.EDS：是发作性睡病的主要临床表现，绝大多数患者有EDS症状，表现为白天难以遏制的困倦或睡眠反复发作。2.猝倒：猝倒是发作性睡病1型最具特征性的临床表现，发生率约75%，通常在EDS出现后1年内发生，也可表现为首发症状，先出现猝倒发作的患者并不罕见，容易被误诊或漏诊。3.入睡前幻觉：入睡前幻觉是发生于觉醒-睡眠转换期的一种梦境样体验，一般发生在入睡前，也有少数患者发生在睡眠向觉醒转换期，这种幻觉多伴有恐怖或不愉快的体验。4.睡眠瘫痪：发生在刚入睡或从睡眠向觉醒转换过程中，可能是发作时患者直接进入REM睡眠所致。其他症状包括：肥胖、性早熟、精神障碍、认知功能损害、偏头痛等。 ③Ullanlinna发作性睡病量表用于发作性睡病思睡和猝倒症状的评估；2.猝倒的评估量表：情绪触发猝倒问卷是用于评估猝倒发作的简明问卷。①国际不宁腿综合征严重程度自评量表：包括10个问题的主观量表，用于衡量不宁腿综合征症状的严重程度；②快速眼球运动睡眠行为障碍筛查问卷－香港版用于评价发作性睡病可能伴发的RBD。①评价认知相关量表：简易精神状态检查量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）；②评价精神状况的量表：阳性阴性症状量表，评估发作性睡病共病的焦虑抑郁量表，注意力缺陷或多动和冲动量表，自闭症谱系筛查问卷筛查。全面的神经电生理检查包括夜间多导睡眠监测（nPSG）及次日进行日间多次睡眠潜伏期试验（MSLT）。诊断发作性睡病1型时，nPSG及MSLT为可选检查项目，诊断发作性睡病2型时，nPSG和MSLT为必选检查项目。脑脊液中的Hcrt-1含量是发作性睡病1型的确诊指标。患者有发作性睡病的临床症状，且脑脊液Hcrt-1浓度≤110 pg/ml或小于以同一标准检验正常者平均值的1/3时，诊断为发作性睡病1型。本指标的特异度和敏感度约为90%。大量研究已经证实，HLA等位基因与发作性睡病高度相关，尤其是发作性睡病1型。HLA-DQB1*06：02等位基因是发作性睡病最重要的遗传风险因素。不管是发作性睡病1型还是2型患者，至少首次就诊时需进行脑核磁共振、CT检查，有助于排除相关的脑部肿瘤、脱髓鞘病、变性病及脑损伤导致的继发性发作性睡病。目前尚未发现发作性睡病特异性抗食欲素神经元及受体抗体。但对于发病初期患者或疾病进展的患者，应进行自身免疫脑炎相关抗体检测。依据国际睡眠障碍分类第3版（ICSD-3），将发作性睡病分为2型：发作性睡病1型，即Hcrt缺乏综合征，既往称为伴猝倒的发作性睡病；发作性睡病2型，既往称为不伴猝倒的发作性睡病。发作性睡病诊断流程见图1。发作性睡病的具体诊断标准见图2。
关于发作性睡病的鉴别诊断，主要考虑EDS和猝倒的鉴别诊断，罗列如下。
1.通过心理行为疗法和药物治疗，减少EDS控制猝倒、改善夜间睡眠。非药物治疗是发作性睡病的基础，同时，某些不宜进行药物治疗的特殊患者（如怀孕和儿童早期），非药物治疗是必要的方法。可增强患者信心，提高治疗依从性，改善发作性睡病症状，减少共病发生。治疗EDS的首选药物是替洛利生、莫达非尼、γ-羟丁酸钠，其他药物包括阿莫达非尼、哌甲酯缓释片、索林非妥、马吲哚等；EDS治疗推荐药物和意见见表3。
目前推荐的抗猝倒药物主要为替洛利生、羟丁酸钠和（三环类、文拉法辛）。三环类（TCAs）、选择性5－羟色胺再摄取抑制剂类（SSRIs）通常不具有很强的促醒效应，而替洛利生及羟丁酸钠可同时改善猝倒和EDS。选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂类（SNRIs）和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NaRIs）则具有一定的促醒作用,这些药物也可联合使用。猝倒的推荐药物和意见见表4。
最新研究结果提示，替洛利生（I级推荐，A级证据）和γ-羟丁酸钠（I级推荐，A级证据）对入睡前幻觉和睡眠瘫痪有明确改善作用，推荐用于这两种症状的治疗。入睡前幻觉和睡眠瘫痪与REM睡眠期有关，缩短REM睡眠的抗抑郁药如三环类（Ⅲ级推荐，D级证据）、SSRIs（Ⅲ级推荐，D级证据）及SNRIs（Ⅲ级推荐，D级证据）均可改善入睡前幻觉和睡眠瘫痪，考虑到三环类药物不良反应，推荐使用SSRIs和SNRIs类药物，如氟西汀、文拉法辛等。如合并猝倒，可考虑参考猝倒的治疗药物。入睡前幻觉和睡眠瘫痪的治疗推荐药物和意见见表5。
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参考文献： [1]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组，中国发作性睡病诊断与治疗指南（2022版）[J].中华神经科杂志，2022，55（5）：406-420. [2]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组，解放军医学科学技术委员会神经内科专业委员会睡眠障碍学组，中国发作性睡病诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志，2015,48(6):445-452. 本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：Liny 审核专家：李土明 副主任医师 责任编辑：陆离先生 医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。 投稿/转载/商务合作：yxjsjbx@yxj.org.cn
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