中医不再套方才有未来

更年期睡眠不好

这医案今天是第三诊，记录中医的心路历程。初诊时，舌苔是腻的，用了温胆汤；二诊时其它症状稍有改善，但是还是睡眠不好，睡的很浅，在拿药后还私自艾灸眼部，结果整个眼睑都肿了（ 遵医嘱很重要，治疗期间不要私自用药 ）。于是二诊不再套方（ 中医行业术语，比如发烧出汗就用桂枝汤 ），改用补心血的思路，今天第三诊时恢复得很好，眼睑肿也消失了。病人一再告诉我：医生这个方子吃了很好，全身都很舒服，你在这个方子上稍微改一下就可以了。我把脉发现她右寸弱，在二诊处方中加了沙参。

像这种在更年期前后的女士，失眠是大有人在的。其实失眠无非就是一个心血虚有热（ 丙午甜梦汤和心慧汤也是根据这个理论研发出来的 ）。古人有时候更笼统地概括为「 阳不入阴 」，那当然没有错，但是临床操作性很差，因为阴阳既能代称「 表里 」，也能是「 上下 」，能是「 脏腑 」，也能是「 寒热 」，当然还能是「 气血 」。那到底是哪一个呢？临床上医生操作起来经常云里雾里，所以效果不好。

但是以「 心血虚有热 」来概括失眠的病机是对于用内经脏腑相关的生理病理来用药组方这种方法来说更有操作性。这其实也是对「 阳不入阴 」更详细的描述。为什么？

我的理解是：气属阳，血属阴，气在血里才能叫气，血一虚，气从血里跑出来，那叫热。气（热）不入血，变成热，也是一种「 阳不入阴 」。所以，大体上治疗失眠的直接方案就离不开补心血、清心热的思路。当然，对于更加复杂的病患，也要考虑很多其它的情况。比如，是心血先虚生了热，还是其他脏腑（ 肝、胆、胃、肾都有可能 ）生了热跑到心那里耗光了心血，导致失眠。也有可能是外邪（ 六淫 ）或者病理产物（ 痰湿瘀等 ）郁久生热伤心血。这个时候审症求因，推导出来热在哪里，就清那里的热，有病理产物也要顺带清一下，清了血才能补得进去。但这所有的直接原因都是离不开心血虚而有热的。

这位病人就是病发直接原因是心血虚有热，所以就用一个补心血的药，生地、龙眼，补肝血以生心血，枣仁、当归、首乌藤养肝血，因为肌肉瞤动（ 肌肉不由自主的跳动或是颤动 ）的问题隐藏了一个肝血不足的情况。她没有入睡困难，热并不重，所以用一点朱砂就可以，但是这个年代朱砂谁敢开呀，所以就用朱茯神啦，又能宁心又能利水（ 她不是眼睑肿吗，就是脾有湿嘛，再加点白术咯 ）。羌活和葛根呢？她颈椎不舒服啊，很多时候很想睡但是躺下去睡不着，头脑里面一直思绪纷飞的，其实是气达不到脑，中医叫「 但欲寐 」。最典型的就是心阳不足的四逆汤证，但是她没有严重到这个程度，她就是一个颈椎肌肉僵硬导致在心气到肺，肺气输布全身（ 包括脑 ）的这个道路中，「 到脑（ 气血经过脖子后输送到脑部 ） 」的这个环节断掉了而已，所以就加葛根，加一点羌活，一阴一阳通一下就可以了。羌活不能太多，太多了伤血，更不需要用到麻黄。整个用上去她精神肯定就明显好转了，头脑通气，清晰了嘛。

胃口好了不用太去理会，这就是白术茯神健脾的结果。

自从去年重读黄帝内经、温病经典（ 特别是叶天士 ），金元四大家、陈士铎等，包括和各位老师、同行、师兄弟探讨，逐步从套方、方证对应中跳脱出来，转变成根据四诊信息，审症求因。一步一步像做数学题一样地推理疾病的内在逻辑，去根据五脏六腑的生理病理去摸索其中的病因病机来组方用药，极大地提高了用药的精简性和降低了药量，这样一来反而提高了临床疗效。因为能推理出来病症病因的来去，抓住主要症状用药，这样处方就精简了，避免药物之间的相互制约，有时候很多药物用 15 克就完全足够了（ 部分危急重症的情况除外 ），这样也能极大地减轻病人的药费负担。而且即便是这样用药下去没出效果，医生也能从复诊的四诊中推倒出来一部分症状没效的原因，不需要像（其他中医）套方治病那样，一没效就整个方子推倒重来，然后思索「 古人对这个问题还有哪些方子可以用 」。如此，我们能在临床上一路进步，没效了，就再思索病理，是肝的问题呢，还是心的问题，还是别的什么问题？然后每用一味以前自己没有留意的药，就把历代古书里面所有关于这味药的描述都查一遍，这样下来，治越多的病人，对中医的生理病理和对药物的理解就越深，进步就越快。

即使身边没有那一味治某病的药，我们也可以根据病理选出来类似的一味药物来替代。

比如我爱人大前天痛经，她要带娃，三更半夜叫我去药店给她买四物汤吃。我问了一下她的情况，月经量少，舌红，就是一个血热不畅，就在家里翻来覆去想拼一个芩连四物汤来给她煮，找到最后，没有川芎，我又问了她一下，你月经不通畅吗？她说是呀。那还是需要通啦，就找到了丹参，一点三七，一点乌梢蛇，就活血柔肝嘛。没有黄连，就改用黄柏。马上给她煮，一副下去，第二天就不痛了。说明一下，我爱人以前痛经很厉害，痛到冷汗淋漓、呕吐、腹泻，我们治疗痛经的当归四逆汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，都用过，我还给她开过生附子，结果就是没有效。但是这些方子用在其它病人身上就有效呀，只能感叹「 医不自医啊 」。但是后来老老实实地考虑她为什么会痛经，而不是套某个方去治，逐步去分析，开出四物汤，芩连四物汤，大黄这些凉血养血的药，她就逐步不再痛经了。

最后，这一套脏腑用药组方很考验一个医生对中医的生理病理和对中药四气五味功效的认识深度。你理解得越深，效果就越好，理解得越浅效果就越差。如果对一个疾病的生理病理茫然无知的时候，有时候真不如套方治疗来得效果好，特别是一些疑难怪病、癌症、免疫性疾病。而矛盾的是疑难怪病这些要找到一个有效的套方真的难如登天，所以我们还是要老老实实回到研究疾病的生理病理上来。我们年轻中医是中医的希望，尽管很难，但只要我们能够团结，互通有无，分享经验，搞明白、搞深、搞透中医生理病理，是能够在这块领域披荆斩棘撕开一条血口，接过古人的接力棒的！