一图一解 | 歧义病案讨论：痛风石手术编码的填写

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随着DRG在医改支付中的不断深入，DRG入组正确率成为了DRG支付地区所有医院都极其关注的指标。我们都知道，DRG分组的目的，是通过首页参数，对医疗行为的聚类和量化，在医院医保支付和院内管理过程中是重中之重！所以，基于DRG分组逻辑的正确编码填写和正确入组，是所有临床医生、编码人员都应重视和提升的技能。编对码，才能入对组，才能在DRG支付改革中提升支付效率、合理管控医院盈亏情况、提升医疗水平、保障医疗服务安全。

而造成DRG分组异常，主要有以下4类风险病案：

1

未入组病案：如编码未识别、歧义病案；

2

高倍率病案：即病案室及总费用>2.5倍标杆例均费用；

3

低倍率病案：即病案室及总费用<0.4倍标杆例均费用；

4

低风险死亡病案：它主要针对某个DRG组的风险等级评估。主要取决于入组结果和本组的风险等级。

本期我们将围绕歧义病案进行讨论，歧义病案是指由于主要诊断的选择不当，或者由于主要手术操作的选择与主要诊断无关所造成的无法入组的病案。而临床/编码行为（如首页住诊断与主手术不匹配、同次住院多疾病治疗）、以及分组逻辑问题（分组标签缺失、分组逻辑缺陷）都会造成歧义病案的产生。

接下来，我们跟随艾登科技首席编码顾问马家祺老师，一起基于真实案例，深入探讨这个话题。

我们先来看一个真实的案例。痛风石手术编码，是应该根据疾病性质归属到皮下病损还是关节的病损切除术？这个案例中认为，痛风石的疾病编码是M10.9，然后给了这样一个关于痛风石的临床的解释，系尿酸水平过高，导致的尿酸结晶沉积在了关节内，而引发的一种疾病。沉积的结晶导致关节内和关节周围出现了疼痛性的炎症的发作。

而痛风石特征的临床表现常见于耳廓，特别是我们的四肢的这些关节、指尖、长指、指关节等等，以及根腱髌骨的滑囊抖出。然后这个案例很明显是查了 CHS-DRG的分组方案了，可以看出来这个痛风石M10.9入到的是MDCI、肌肉、骨骼疾病以及功能障碍。案例中认为，按照这样的分组方案，手术编码也应该是归属在MDCI才能进入外科组，才是合理的。

这里我翻译一下这个案例，说的就是：M10.9通风石，诊断的分组标签是IU1，如果这个时候搭配86.3皮下组织病损切除术，那么对应的ADRG是JJ1，那么最终的结果有可能就是IU1的内科组，或者是本地的分组方案，它有一个单独设计的话就是IQY歧义组。而如果搭配的是趾关节病损切除术，那么它的分度标签分别是IF2、PJ1、ZC1、ZJ1，那么最终它就可以入到相应的外科组。

所以按照这样一个分组方案，这个问题来了：是不是所有的手术都应该是按照关节的病损切除呢？那么我们继续看一下这个案例附带的一个手术记录，我们对它的一些重点内容做了红色的标记。

当发现了痛风石之后，他发现痛风石侵袭到了骨组织，骨骼的缺损破坏得非常的严重，同时还看到了痛风石侵袭到了骨、肌腱、关节囊等周围组织，那么最终给予了这样一个切除和清理。

根据相应的临床特点，我们可以看到，当这个疾病侵袭到了骨和关节腔，同时我们对关节内的痛风石给予了处理，或者是需要切除坏死的关节、视缺损的情况给予修补和成型的时候，我们应该是编码到相应的关节病损的切除术。

另外，根据痛风石侵袭的范围，如果病变是沉积在关节外的组织，我们要根据它相应的部位的病损，去给予这样一个切除术的编码。所以我们说，不是所有的痛风石都应该编码到关节病损的切除术，而是应该根据手术的侵袭范围以及手术的部位决定手术编码。但确实，根据痛风石的特点，其实临床当中确实比较常见的是关节内的侵袭，因为侵袭关节内所以要对关节内的病损进行处理，这确实是多见的。

那么最后我们说，此类侵袭多组织的代谢性疾病，就应该是要充分考虑到MDC标签的设置，否则就有可能会造成这种假歧义。

所以，正视DRG分组方案、提升首页填写能力在医保支付工作中是非常重要的两件事情！如您的医院也有定制化编码培训的需求，可以