|
导语 尊敬的专家同道： 大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。 病例展示 1 患者基本信息 患者：曹XX，男，53岁。 主诉：头晕伴右侧肢体7小时余。 现病史：患者于2022年5月19日8:00左右出现头晕不适，伴右侧肢体无力，休息后稍缓解，但未完全正常，14:46来我院急诊行头颅CT后收住院，当时入院体查NIHSS评分2分（肌力上肢1+下肢1），予以双抗等治疗，20日MRI及DWI提示左侧前循环分水岭梗死，左侧MCA闭塞，22日11:00左右出现言语不清，右侧肢体无力加重，当时NIHSS评分7分(构音2+面瘫1+肌力上肢2+下肢2)，头颅MRI示分水岭性脑梗死，LMCA闭塞，建议急诊行血管开通术，家属拒绝，上述症状进行性加重，5月23日再次与患者家属沟通后同意手术治疗。 既往史：“高血压病”、“2型糖尿病”、血压血糖未监测，控制不详。 23日术前体查：NIHSS评分10分（构音2+面瘫1+肌力上肢3+下肢3+感觉1）。 2 术前影像学检查
头颅MRI+MRA（2022-05-20）
头颅DWI（2022-05-22） 左侧大脑中区域梗死面积较前增大。
头颅ASL（2022-05-22） 左侧大脑中区域低灌注。 3 诊断 1、进展性脑梗死（左侧大脑中动脉区域 TOAST分型：大动脉粥样硬化型）。 2、高血压病（3级 很高位组）。 3、2型糖尿病。 4 发病机制 狭窄基础上急性闭塞可能性大。 5 治疗方案 拟球囊扩张+支架植入。 6 术前讨论 介入治疗指征：1、急性发病，入院CT、核磁证实为脑梗死，且药物治疗后NIHSS评分进行性升高，提示药物治疗无效，且符合进展性脑梗死诊断；2、头部MRA提示左侧大脑中动脉闭塞，ASL及DWI提示核心梗死体积小，缺血半暗带大，结合患者临床症状进行性加重，考虑急性闭塞可能性大。3、家属充分理解手术风险后签字同意手术。 介入治疗策略：全身肝素化，造影评估左侧大脑中动脉及侧枝代偿情况，若侧枝代偿良好、闭塞节段短且位于平直处则考虑尝试手术，术中路径图下将6F长鞘内衬中间导管下将中间导管超选至左侧颈内岩谷段，微导管+微导丝将中间导管送至虹吸段，微导丝配合微导管轻柔通过闭塞处，证实位于真腔后进行后续球囊扩张，必要时支架置入。 可能性的并化症：再灌注出血、夹层形成、血栓逃逸、开通后再闭塞、再通失败。 7 手术过程
DSA（2022-05-23） 动脉早期：LMCA闭塞在颞干以远动脉晚期，远端血管床较明显，侧枝代偿良好，闭塞节段短，ASITN/SIR分级4级。
后循环脑膜之代偿LMCA区域。
微导丝配合XT-27微导管一次通过闭塞段，微导管“冒烟”证实位于真腔。
近端管腔D2.8mm选取Gateway 2.5/15。
6atm扩张后未见明确斑块影，基本未见狭窄、血栓等。
最后前向血流TICI3级。
头颅CT（2022-05-23，术后当日） 术后当时查体NIHSS评分同术前11分，外侧颞高密度影，考虑造影剂。 8 手术材料
9 药物管理
10 术后
头颅CT（2022-05-24，术后第一天） NIHSS评分8分。 出院后1月随访，NIHSS评分5分（构音1+面瘫1+肌力上肢1+下肢1+感觉1）。 小结和体会 1．非急性颅内大动脉粥样硬化性闭塞导致卒中进展的主要机制是闭塞远端的脑血流低灌注，发病率大概14.8%，因此以改善低灌注为目标的治疗措施有助于减低非急性颅内大动脉闭塞患者卒中的复发和致残率。 2．随着《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》、《2018症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识》相继发布，我们初步明确此类患者的诊疗规范及流程，但仍缺乏循证医学证据，且最新的《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》中也未详细阐述这类患者的诊疗规范。 3．我们此例患者采取的单纯球囊成形术是基于球囊扩张后血管残余狭窄轻、远端血流TICI分级良好、术后更能自如的选择抗血小板治疗方案的基础上，而对于手术中是否植入支架仍有待循证医学证据指导明确。此例患者术后存在梗死灶内少量高密度影，而术后查体未见新发神经功能缺损体征，则考虑造影剂的影响，第二天复查CT也验证了这一点。 专家点评 患者中年男性，既往有高血压、糖尿病等脑血管疾病高危因素，入院后给予标准胡药物治疗后，四天内病情仍进展加重至NIHSS评分10分。术前影像学提示缺血病变为小核心梗死、有获益缺血性半暗带。术者经球囊扩张血管成形重建左侧大脑中动脉恢复血流后，患者取得了良好的治疗效果。 本病例手术适应症的把控及手术方案的制定依然充满挑战。从手术时机角度看，患者发病至手术间隔时间长达四天，远远超过目前大血管闭塞急性脑梗死介入治疗时间窗限定的24小时内。结合目前文献及我本人临床实践看，部分动脉粥样硬化病变所致的晚窗（>24小时）急性缺血性卒中患者，通过包括Rapid软件在内的众多国产影像软件精确评估后，实施介入治疗依然获益。另外，血管闭塞病因学判断对手术方案的制定非常重要，其评估手段包括非影像学（危险因素、起病形式等）和影像学。本例患者有“高血压、糖尿病”病史，结合起病症状轻及缓慢进展的特点，血管闭塞原因虑动脉粥样硬化基础上急性闭塞。但患者术中脑血管造影显示，LMCA M1段闭塞段呈现“杯口征”（见下图），该影像学通常提示闭塞处富有血栓。基于以上分析，针对该患者LMCA M1闭塞段开通方法，可能有多种选择或多种组合理，尤其值得注意的是首先使用何种方法非常重要。针对该病例结合上述分析，本人认为开始使用ADAPT技术解除潜在闭塞近端的血栓，随后根据血管是否存在狭窄病变选用球囊扩张和（或）支架成形是合理的。当然通过微导丝、微导管首过效应及取栓支架摆放效应明确血管闭塞原因，选择更为精准的再通方法更为科学。
点评专家 刘文华 武汉市第一医院  医学博士，副主任医师，神经内科副主任，神经内科介入病区主任 武汉医学会神经血管介入分会主任委员 中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会常务委员 中国研究型医院介入神经病学专业委员会卒中急诊学组组长 中国医师协会神经介入专业委员会(CFITN)缺血性脑血管病专业委员会--第一届委员 中华医学会神经血管介入协作组第二届委员 长期从事神经介入工作，包括缺血性脑血管病及出血脑血管神经介入治疗，在国内外发表论文40余篇，其中SCI论文10多篇 参编脑血管病介入治疗学专著1部，参编神经重症治疗学专著1部 技术指导
周溱 岳阳市中心医院 主任医师，神经内科一病区科主任 国家卫健委脑卒中防治专家委员会委员 湖南省康复医学会神经介入专业委员会委员 湖南省脑卒中预防与控制专业委员会委员 湖南省医学会神经内科专业委员会脑血管病学组成员 湖南省神经免疫专业委员会委员 岳阳市神经内科专业委员会副主任委员 岳阳市脑卒中医疗质量控制中心主任 对神经系统疾病的诊断与治疗具有较丰富的临床经验，特别擅长脑血管疾病的神经介入治疗
周江 岳阳市中心医院 副主任医师，神经内科一病区副主任 湖南省医学会介入放射专业委员会委员 岳阳市医学会神经内科专业委员会副主任委员 曾在中国人民解放军广州军区武汉总医院、第三军医大学附属西南医院进修神经介入。2000—2005年组建介入放射科，任介入放射科主任，负责介入放射工作，2005年率先开展了外周血管、神经介入治疗的工作。在本专业独立开展了许多新的技术项目，填补了本市治疗项目的空白 术者简介
周元 岳阳市中心医院 副主任医师，硕士 毕业于南方医科大学南方医院 岳阳市医学会神经内科专业委员会委员 2015年开始从事神经介入工作，2018年在宣武医院神经外科进修神经介入
许泽武 岳阳市中心医院 主治医师，硕士 毕业于武汉大学人民医院 岳阳市医学会神经内科专业委员会委员 2021年在长海医院进修神经介入 科室简介 我院神经内科创建于1993年，逐步发展壮大，2004年组建神经介入室，将脑血管病的预防、诊治、康复一体化管理。目前有两个神经内科病区，目前开放床位共136张，2015年获湖南省市州级临床重点专科。2019年5月我院被授予国家“高级卒中中心”，神经介入团队博士1人，高级职称7人。能独立完成的神经介入核心技术有：全脑血管造影、急诊支架取栓、颅内动脉瘤介入栓塞术、颅内血管畸形介入栓塞术、颈动脉/颅内血管狭窄支架成型术、眼动脉溶栓术等，年脑血管造影及神经介入手术量达1100余台，取得满意效果，专科医疗技术和学术水平在全省市州级医院处于领先地位。 《2018症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识》 《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》 Siegler,James et al.Early Neurologic Deterioration after Stroke Depends on Vascular Territory and Stroke Etiology[J].JOURNAL OF STROKE,2016,18(2):203-210. END |
|
|
