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对于缺血性卒中患者进行取栓，每减少一分钟的治疗延误，就会额外获得无障碍生存时间4.18天。虽然借助功能影响学的辅助评价将再通治疗时间窗从6 h拓展至24 h，在这18个小时的治疗时间窗延长可能使数倍患者获益，但依旧存在病例的选择问题。 近年来，缺血性卒中的血管内治疗均取得重要进展，使院前及院内的转运模式更加迅速高效，并获得了血管再通时间窗拓展的新证据，对于卒中急诊处理的主要热点问题： 1、规范—严格的术者及手术机构资质认证； 2、院前—减少延误，改进转运方式的新方法； 3、评估—血管再通时间窗拓展的新证据； 4、术前—麻醉方式及治疗模式的选择争议； 5、术中—血管内治疗的新器械和新技术模式； 6、来自中国真实世界的声音—ACTUAL。 规范—严格的术者及手术机构资质认证 自2015年以来，大量研究显示，5例机械取栓手术即有一例卒中患者获益，而医源性的症状性颅内出血并发症发生率仅为千分之一。这些研究确立了静脉溶栓联合机械取栓在急性前循环大血管闭塞性卒中血管再通中的一线治疗地位。 美国血管和介入神经病学学会发布了卒中介入实验室共识，细节上规范了卒中中心建设的各个方面。据脑血管病神经介入医师培训指南（国际共识）推荐，SVIN—急性脑血管病再通治疗术者基本要求： 1、成功再通率（mTICI 2b or 3）不低于60%； 2、术中新的血管供血区梗死占比低于15%； 3、术后症状性脑出血发生率低于10%。 对于SVIN—卒中中心基本要求： 1、卒中小组全天候待命,15分钟内亲自或远程医疗(电话或电视电话)； 2、30分钟内即可到位的神经介入医师； 3、全天候可用的CT和CT血管造影，MR和MR血管造影，经导管f血管造影； 4、30分钟内可提供神经外科手术； 5、全天候待命的神经ICU和可在30分钟到位的神经科医师； 6、同时处理两个急性LVO患者的能力，2名随时可供动员的神经介入医师； 7、每年最少30例血管内取栓病例。 在SILC—卒中导管室建设中需符合7M规范包括： 1、人力：包括医生、护士和放射技术人员在内的基本人员； 2、机器：合适的血管造影设备和资源配置； 3、材料：医疗器械库存，血管造影室用品和药物； 4、方法：院内和卒中介入导管室内卒中工作流优化的标准化方案； 5、认证管理：对卒中治疗人员及操作设施的认证管理； 6、质量控制：采取有意义的措施进行绩效改进和质量保证； 7、安全保证：卒中治疗操作过程中保证放射防护安全及手术操作安全。 院前减少延误，改进转运方式的新方法 对于缺血性卒中患者进行取栓，每减少一分钟的治疗延误，额外获得无障碍生存时间4.18天，降低时间延误是永恒的话题。 一，移动卒中中心（MSU） MSU的参与能够将发病1h即接受静脉溶栓的人群比例由6%提升至43%，使得患者90d mRS <3分的概率提高3倍，降低80%的死亡率。 二，院间转运模式改进 初级卒中中心接诊至高级中心接收患者的转运过程中，初级中心溶栓后的反应时间，尤其是工作日救护车辆的准备时间亟待缩短。 三，院内转送模式改进 院内转送模式理应有限度的个体化,各中心应成立必要时工作流程评估人员，定期对院内转送时间进行统计,调整工作流程。 建议进行有限个体化转送模式,对于NIHSS > 10分或RACE>4分的患者,启动血管内治疗前可能不需要等待无创血管学检查结果。 四，急性心脑血管疾病处理模式的社会性推广 社会性推广新脑血管疾病转送及处理模式，做到关键时间节点不因时因地而异，完善异地质量控制。 评估—个体化时间窗评估的新证据，新推荐 美国心脏病学学会更新的急性脑血管病治疗指南，为血管内再通治疗的健康发展提供了有力保障。 缺血性卒中早期介入适应症2018： 1、卒中前mRS<2； 2、ICA或MCA近端闭塞所致卒中； 3、年龄 ≥18； 4、NIHSS≥6； 5、ASPECTS≥6； 6、股动脉穿刺能在发病6h内实施。 发病6-16h介入治疗： 发病6–16小时以上的急性缺血性卒中患者，其原因是前循环大血管闭塞，且符合DAWN和DEFUSE3标准，推荐实施血管内再通治疗。 DAWN标准： 1、年龄≥80岁，NIHSS≥10, 梗死体积<21ml； 2、年龄18-79，NIHSS≥10,梗死体积<31ml； 3、年龄18-79，NIHSS≥20, 梗死体积31-51ml。梗死体积根据DWI MRI或灌注CT计算。 DEFUSE-3标准： 1、卒中前mRS<2； 2、ICA或MCA近端闭塞所致卒中； 3、年龄在18-90岁； 4、NIHSS≥6； 5）、动脉穿刺能在发病6-16h内实施； 6、影像检查存在梗死-灌注不匹配。 发病6-24h介入治疗： 发病6–24小时以上的急性缺血性卒中患者，其原因是前循环大血管闭塞，且符合DAWN标准，实施血管内再通治疗是合理的。 2018年AHA/ASA指南：机械取栓新增3条推荐意见，引用DAWN，DEFUSE-3研究，特定患者取栓时间窗延长。 2018AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南：机械取栓适应症 对于发病6小时内以及具有一下特征的患者，虽然获益仍不确定，但进行机械取栓术可能是合理的 麻醉方式的争论：普通镇定VS全身麻醉？ 局部麻醉的优势，术中实时观察患者神经功能变化，卒中后肺部感染发生率低，发生插管相关损害概率较低，节约麻醉时间。但是局部麻醉也存在劣势，患者发生呕吐，误吸风险增加；大血管闭塞患者躁动明显，增加术中并发症风险；镇定处理不易控制剂量，可能操作中转全麻，带来更大的时间延误。 2016年发表于Radiology杂志的对183例患者的回顾性分析提示，使用BGC（balloon guiding catheter）的102例患者再通率89.2% ,普通导管组81例再通率67.9%。首次再通比例63.7% Vs35.8% ,操作时间20.5min vs 41.0min。BGC组占全面优势。 来自中国真实世界的声音—ACTUAL研究 FDA于2016年批准用于颅内取栓，可在导管尾端直接连接抽吸装置，且柔韧性较高，作为中间导管能够极大丰富术中选择。目前，初步经验提示ERIC系统取栓效果至少与Solitaire类似,且消耗时间较少并较少需要补救措施。FDA暂未批准ERIC的广泛临床应用，还需要更多数据支持。 单纯从我国现有的器械和技术来讲，国内神经介入医生技术比较成熟，其实怕就怕在不顾时间，只顾开通血管，导致并发症，对病人不一定有益。一个聪明的介入团队是该快就快，该止步就止步，该收手时就收手。 去年我们团队完成的一项ACTUAL研究，该研究收纳来自2014年-2016年共21家医疗中心入组了前循环病人698例，研究显示，血管再通率80%，良好预后率也有44%以上。因此，对进一步规范和推进我国取栓治疗水平有一定参考意义。 综上所述，超急性期大血管闭塞性脑梗死血管内治疗疗效确切。结合临床的影像筛选有利于个体化血管再通病例选择，影像-导管室-卒中单元一站式医院内流程建立，各种硬件软件方面的提升在近年也成为研究热点期待新的突破，关于围手术期抗栓、抗凝、抗炎及改善脑血流等药物使用有待探索。 |
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