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癌症是写在人类基因里的疾病，确诊癌症虽然不幸，但真的还有救！ 山西医科大学第二医院肿瘤科晋刚主任表示：目前肺癌的整体治疗已经进入了一个精准治疗时代，这种精准是指根据患者基因的改变情况，选择相应的药物来进行治疗。很多老百姓都知道现在治肺癌有这样的一种靶向药，每天吃一片药就可以治这个病，这就是靶向治疗。这种靶向治疗很明确，一定要有靶点，才能够选择药物来进行治疗。如果没有明确的靶点，治疗就会比较盲目。 目前靶向治疗当中做的最为成熟也是最为成功的是EGFR这个基因，有这个突变基因的患者我们会选EGFR-TKI（EGFR靶向药）去治疗，但是治疗过程中患者始终要面对耐药的问题，耐药以后如何治疗？听说耐药后用免疫治疗效果更好是真的吗？让我们继续往下看！ 01 EGFR靶向药优势 肺癌分成两个大块，非小细胞肺癌和小细胞肺癌。我们今天重点关注的是非小细胞肺癌，在非小细胞肺癌里面占比最高的是肺腺癌。 1.肺癌做基因检测很有必要 基因检测是精准治疗的先行。有相应靶点才能对症吃靶向药，就算没有检测出相应靶点，基因检测的结果也能指导后续治疗。肺腺癌患者有50%的概率是EGFR基因突变，因此这类患者更需要做基因检测。 2.亚洲人种靶向药抗癌优势 目前EGFR突变在我们国人当中是非常高的，占比50%，如果是女性不吸烟的患者甚至能高达60%。而在欧美人群当中，这个突变的概率只有15%。这就意味着我们有更多的患者可以享受到靶向治疗，生存时间大幅度延长，生活质量明显改善，而欧美人群是没有的，这也是我们的一个抗癌优势。 3.化疗和EGFR靶向药 晚期非小细胞肺癌，传统治疗的方式是化疗，患者中位无进展生存时间大概就是5.5-7.9个月，意味着半年后病情可能会发生进展。如果能用EGFR靶向药物治疗，患者中位无进展生存时间大概是9.2-18.9个月，现在还有一代二代三代，新药的出现使得患者中位无进展生存时间不断延长，最新的数据甚至有20.8个月。
点击图片放大更清楚 02 EGFR靶向药耐药有区别 虽然EGFRI靶向药物疗效好，但患者难免还是会出现耐药，包括：原发性耐药，获得性耐药。 1.原发性耐药是指一开始吃EGFR靶向药物效果就不是特别好，甚至是无效的，那么这个治疗时间可以看到三个月之内疾病没有得到控制，那我们考虑这样的患者是原发性耐药。 2.获得性耐药在患者里面占比更多，指患者吃了EGFR靶向药物肿瘤缩小或者疾病是稳定状态的，药效维持半年。临床上我们讨论更多的是获得性耐药的患者，因为这个靶向药对更多的人是有效的，大约100个患者里面将有70-80多个患者用上EGFR靶向药肿瘤都会缩小。获得性耐药通常出现在EGFR靶向药治疗1年左右，也有患者会几年不耐药，目前还没有非常明确的研究结论。 03 EGFR靶向药耐药的判断 EGFR靶向药耐药以后意味着病情会出现进展，但是否耐药需要交给专业医生判断，医生常用一看二检三选择进行耐药判断： 1.看：观察疾病进展部位、进展速度 是否耐药要交给专业的肿瘤科医生综合评判，一般会看你的病情发生了什么样的进展，包括看症状，看肿瘤的大小等。比如患者先前咳嗽，吃靶向药后症状控制好了，但最近又出现咳嗽，那么有可能病情进展了。 2.检：进行基因检测，明确耐药机制 看完症状，临床医生一般会建议患者做一个胸部ct，从影像上进行判断。医生认为病情进展了，还会进一步完善相关的检查来评估。 3.选：选择合适的治疗方法 当患者病情发生进展以后出现耐药，我们要判断这个病情是局部进展还是全身进展。 ①如果是肺癌局部进展，比如只出现脑转移，其他肝上没有转移，骨头没有转移，肺部病灶甚至是稳定的，这种情况头部用手术或者放疗，并建议继续吃原来的靶向药，因为它的肺部病灶是稳定的，这说明药还是有效的。 ②如果是全身进展或者是快速进展，比如头部转移了，肺部病灶也增大了，要及时更改治疗策略，换用新的治疗手段。这类患者治疗一般有三个步骤： 04 EGFR靶向药耐药可以这样治 EGFR靶向药耐药后，有些患者还能继续吃靶向药，有些患者就需要改变治疗方式了，比如化疗、免疫治疗或者联合治疗。
点击图片放大更清楚 一代、二代EGFR靶向药耐药的患者 1.二次基因检测后最常见的是发生了T790M突变，这类患者能改吃三代EGFR靶向药。 2.二次基因检测没有发现T790M突变（T790M阴性）： ①患者的病情是局部进展，比如局部脑转移，但是病灶稳定，那就脑部手术或者放疗，继续吃原来的靶向药； ②如果是全身进展，多处转移并且肿瘤增大，目前一般会选择铂类为基础的化疗±贝伐珠单抗，或者免疫疗法+化疗±贝伐珠单抗。 3.二次基因检测后发现其他有靶向药的靶点，那就吃对症的靶向药。
点击图片放大更清楚 三代EGFR靶向药耐药的患者 1.二次基因检测后最常见的是发生了C797S突变： ①C797S反式突变可以考虑一代TKI+三代TKI ②C797S顺式突变可以考虑布格替尼+西妥昔单抗 2.二次基因检测没有发现C797S突变（C797S阴性）： ①患者的病情是局部进展，比如局部脑转移，但是病灶稳定，那就脑部手术或者放疗，继续吃原来的靶向药； ②如果是全身进展，多处转移并且肿瘤增大，目前一般会选择铂类为基础的化疗±贝伐珠单抗或者免疫疗法+化疗±贝伐珠单抗 3.二次基因检测后发现其他有靶向药的靶点，那就吃对症的靶向药。
点击图片放大更清楚 05 免疫治疗是靶向药耐药后的新武器 EGFR靶向药耐药后不能继续用靶向治疗的患者，要重点看化疗、免疫治疗和免疫联合化疗。 1.免疫治疗 就是大家熟知的PD-1治疗。我们正常的免疫细胞会杀伤肿瘤细胞，当你的免疫系统发现了跟机体内不一样的物质，例如像细菌、病毒、肿瘤细胞，就会攻击这些“入侵者”，但肿瘤细胞非常狡猾，它会在自己的表面表达一种物质叫PD-L1，免疫细胞表面表达PD-1，两者结合时，免疫系统里面的“T细胞”会把肿瘤细胞误认为自己人，不去杀伤它，这就叫免疫逃逸。 PD-1抑制剂，能打断癌细胞和免疫细胞两者结合，让T细胞认出来这是肿瘤细胞并杀伤它。 在肺癌的治疗里面，免疫治疗已经非常成熟，从2018开始中国进入免疫治疗元年，目前已经获批用于多种类型肺癌的治疗： ①一线治疗：晚期鳞状非小细胞肺癌。 ②一线治疗：晚期非鳞状非小细胞肺癌（驱动基因阴性）。 ③一线治疗：广泛期小细胞肺癌。 ④二/三线治疗：晚期非小细胞肺癌。 ⑤同步放化疗后的维持治疗：局部晚期非小细胞肺癌。 ⑥新辅助治疗辅助治疗：IIB-IIIA期非小细胞肺癌。 2.免疫联合化疗（四药联合）对比单纯化疗 ORIENT-31研究显示，针对EGFR靶向药耐药的患者尝试免疫治疗。
点击图片放大更清楚 虽然四药联合获益比单纯化疗更多，但是不良反应发生率也是比较高的，需要进行干预。因此临床上不能直接说EGFR靶向药耐药的患者用免疫治疗中的四药联合方案就是最好的。那么在这样的情况下也有其他的药物也进行这样一个探索。 3.免疫联合化疗（三药联合） A317-2001研究显示，基于结构优化PD-1抑制剂的三药方案，化疗（卡铂+白蛋白紫杉醇）+替雷利珠单抗，客观缓解率及安全性皆有所改善。
点击图片放大更清楚 觅友如果想了解替雷利珠单抗，也可以扫码加群。 综上，从临床数据来看，目前EGFR靶向药耐药后不能继续用靶向治疗的患者的后续治疗，选用免疫联合化疗相对来说是更有发展前景的，当然，实际诊疗过程中还是需要结合患者的具体情况。 专家介绍 专家介绍 晋刚 肿瘤学博士 山西医科大学第二医院肿瘤科 中国生物医学工程学会肿瘤靶向治疗技术分会青年委员 中国抗癌协会山西分会老年肿瘤青委会副主任委员 华人肿瘤放疗协作组放射免疫工作委员会山西分会委员 山西省抗癌协会肺癌专业委员会青委会常委 山西省抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会常委 山西省医师协会临床精准医疗专业委员会常委 山西省医师协会免疫治疗专业委员会常委 山西省医院协会呼吸微创管理委员会常委 山西省抗癌协会肺癌精准专业治疗委员会委员 山西省抗癌协会神经内分泌肿瘤专业委员会委员 山西省医学会放疗专业委员会委员 山西省医院协会肿瘤多学科诊疗管理委员会委员 1.目前EGFR突变患者选择EGFR靶向药治疗，的确能给患者带来长生存获益，但难免耐药； 2.耐药应进行再次活检，针对具体突变做出针对性的治疗方案 3.除了传统治疗手段，免疫治疗在耐药人群中的探索也在不断丰富，相信未来可期 山西的觅友们非常幸运，如果想和专家面对面交流，可以提前预约晋刚主任的门诊，每周一的下午，别记错了哟！ 世上无难事，只怕有心人！有乐观和坚持之心，没有啥坎咱过不去！喜欢的觅友请转发本文，让晋刚主任带来的这道光，照进更多患者和家属的生命中！ 肺癌 相关好文 参考文献 [1]《非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识》制订专家组. 中华医学杂志. 2018;98(32):2544-2551. [2] CSCO NSCLC指南 2021 [3]2022 NCCN Non-small cell lung cancer. 内容制作 封面图片：觅健 责任编辑：觅健科普君 点击下方关注，了解更多抗癌知识 👇 |
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