【总结】肩周炎相关解剖、评估和治疗

1 肩关节解剖

肩关节指上肢与躯干连接的部分，包括臂上部、腋窝、胸前区及肩胛骨所在的背部区域等身体很大的一部分。

广义的肩关节包括：盂肱关节、肩胛胸关节、肩锁关节、胸锁关节、肩峰肱骨间关节。

盂肱关节由肩胛骨关节盂和肱骨头构成，是典型的多轴球窝关节，为全身最灵活的关节，可作三轴运动，即冠状轴上的屈和伸，矢状轴上的收和展，垂直轴上的旋内、旋外及环转运动。

关节囊较松弛，附着于关节盂周缘和解剖颈。关节腔的滑膜层可膨出形成滑液鞘或滑液囊，以利于肌腱的活动。

肱二头肌长头腱就在结节间滑液鞘内穿过穿关节。关节囊上壁的喙肱韧带，从喙突根部至肱骨大结节前面，与冈上肌腱交织在一起并融入关节囊的纤维层。

臂外展超过40°~60°，继续抬高至180°时，长伴随胸锁关节与肩锁关节的运动及肩胛骨的旋转运动。

2 肩周炎病因

肩部原因

（1）本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱；

（2）长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力；

（3）上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。

（4）肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

肩外因素

颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。

3 肩周炎特点

当肩关节的疼痛与活动限制达到某种程度之后，就不再继续发展，并且疼痛逐渐减轻以致消失，关节的活动功能也逐渐恢复，但也有少部分不能完全恢复。

4 肩周炎触诊检查

沿着盂肱关节线(前侧和后侧)、肩胛骨和肩袖的肌腱附着部位,逐一检查肩关节的压痛点；同时应触诊肩锁关节、胸锁关节和肱二头肌肌腱。

对肩部施行全程被动活动范围检查,并且通过触诊体会是否感觉到细捻发音、咔嗒声、沉闷音。

5 体格检查

1）搭肩试验

正常人手摸对侧肩部时，肘关节可以紧靠胸壁，而肩关节患者搭肩试验多阳性。

2）外展试验：

①外展开始不痛，到一定程度疼痛，活动度越大越痛，可能为肩关节粘连。

②外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能为三角肌下滑囊炎。

③外展上举 60° ~ 120° 范围内疼痛，超过此范围反而不痛，为冈上肌肌腱炎。

3）肱二头肌长腱试验

肩关节内旋试验：让患者主动做肩过度内旋活动，在屈肘位，前臂置于背后，引起疼痛为阳性，说明为肱二头肌长头腱鞘炎，肩周炎患者为阳性。

抗阻力试验：患者肘关节用力屈曲，医者手握患者腕部，用力对抗，使患者肘关节伸直，若疼痛加剧，为抗阻力试验阳性，说明肱二头肌长头腱鞘炎。

4）摸背试验

患者患肢后伸，手指尖向对侧肩胛骨触摸，正常时能触及肩胛骨下角以上，肱二头肌长头腱鞘炎时，此活动受限，肩周炎患者也受限。

6 肩周炎的鉴别诊断

    颈椎病

• 病史：颈部外伤、反复落枕、颈部不适、疼痛；
• 症状：颈、肩、臂疼痛、伴有麻木；
  
• 活动受限：颈强直、活动不灵；
  
• 压痛：颈旁、肩胛骨内上角；
  
• 体征：击顶试验（+）、臂丛神经牵拉试验（+）、椎间孔挤压试验（+）；
• X 线：颈椎生理曲度变直、颈骨质增生、椎间孔变小。
  
  

  

  
  
  喙突下滑囊炎
• 病史：受凉或慢性劳损病史，起病缓慢；
• 症状：局部酸痛、胀痛或剧烈疼；
• 压痛：喙突压痛明显，可触及囊性肿物；
• 活动受限：肩关节活动无明显受限；
• 体征：抬举抗阻试验阳性，屈肘提物或内旋时引起剧痛。

  

  冈下肌炎
• 病史：多有劳损或受凉史。
• 症状：肩背、上臂酸重疼痛或有凉麻感，肩关节外展、内旋
• 疼痛加重。
• 压痛：冈下窝压痛明显，可触及块状或条索状物。
• 活动受限：肩关节内收、外展和内、外旋活动受限
• 抗阻试验：肩关节内收、外旋抗阻试验阳性。
  
  

  

  肩峰下滑囊炎
• 疼痛：开始为肩峰下局限的间歇性隐痛，疼痛较轻，逐渐发展成三角肌止点的持续性疼痛。
• 压痛：肩峰下弥漫性压痛。
• 肿胀：因滑囊肿胀积液，肩部轮廓增大，可在三角肌前上缘鼓出圆形肿块。
• 肌肉萎缩：晚期三角肌发生失用性萎缩。

  

  
  
  肩袖损伤
• 肩袖损伤也叫冈上肌综合征(不包括冈上肌腱断裂。
• 病史：急性损伤。
• 疼痛：肩关节前外侧深部和上臂外侧持续性钝痛，可向颈部、前臂桡侧和手指放射。
• 压痛：大结节及其后、下缘深压痛。
• 活动受限：肩关节外展受限，肩袖4块肌肉有各自的运动受限特点。
• 肌肉萎缩：早期局部肿胀，病程较长者，可出现失用性萎缩。
• X 线片：晚期可示骨质疏松，密度不均。

  

  大圆肌损伤
• 疼痛：肩后部牵扯性酸痛。
• 压痛：肩胛下角压痛，并可触及硬性索条。
• 活动受限：肩关节后伸受限。
• 抗阻试验：压住压痛点，上臂内收、内旋、后伸抗阻试验阳性，疼痛加重。

  

  
  
  肱三头肌长头腱炎
• 疼痛：肩或上臂后部疼痛，活动时加重。
• 压痛：肩关节盂下粗隆压痛。
• 抗阻试验：伸肘抗阻试验阳性。
• X 线片：肩关节盂下粗隆增生，密度增高。

7 肩周炎病理分期

1）急性期

早期，肩部酸楚、疼痛，压痛范围广泛，多局限于肩关节的前外侧，可延伸至三角肌的抵止点，常涉及肩胛区、上臂或前臂。肩臂活动因疼痛而受限，特别是外展和外旋受限最为显著。

2）慢性期（冻结期）

疼痛有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，无论是主动活动还是被动活动，都不能达到正常的肩关节活动范围，这也是区分是否是肩袖损伤的特异性表现。

 

3）恢复期（解冻期）

肩关节慢慢松弛，外旋活动首先恢复，再是外展和内旋活动。

8 肩周炎治疗

(1)肩周炎早期

患者的疼痛症状较重。功能障碍是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致，所以治疗主要是以解除疼痛、预防关节功能障碍为目的，缓解疼痛可采用吊带制动的方法，使肩关节得以充分休息；或用物理治疗方法除疼痛。急性期一般不宜过早采用推拿、按摩方法。

(2)肩周炎的冻结期

关节功能障碍是其主要问题，疼痛往往由关节运动障碍所引起。治疗重点以恢复关节运动功能为目的采用的治疗手段可以用理疗、西式手法、推拿、按摩、医疗体育等多种措施，以达到解除粘连，扩大肩关节运动范围，恢复正常关节活动功能的目的。

在这一阶段，应坚持肩关节的功能锻炼。除了被动运动之外，患者应积极主动地配合，开展主动运动的功能训练，主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环。

(3)肩周炎恢复期

以消除残余症状为主，主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复在先期已发生失用性萎缩的肩胛带肌肉，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能。

康复训练

肩周炎的急性期一般不运动，进入慢性期可以进行轻度关节活动度训练及关节囊各方向的牵伸。