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painchina 培恩e学 学习锦囊 随时在培恩e学后台回复关键词 查找学习资料 培恩e学助力疼痛科学习 真正成为疼痛进阶超级利器 神经根沉降征在腰椎管 狭窄症诊治中的作用 （一） 腰椎管狭窄症是腰椎管容量减少，压迫椎管及神经根管神经而出现功能障碍的一类疾病的总称，是老年人脊柱手术的常见原因。然而，目前并没有一种被广为接受的诊断腰椎管狭窄症的标准，其诊断主要依赖于病人症状、体征及椎管狭窄的影像学表现。2010年，Barz等首次报道了神经根沉降征（SedSign）这一影像学表现，研究发现未患腰椎管狭窄症的人做仰卧位MRI检查时，由于重力作用，腰椎神经根会沉在硬膜囊的背侧的现象，并称之为神经根沉降征。神经根沉降征的现象被发现以后，研究者们便开始探索沉降征在临床工作中应用的价值。 神经根沉降征阳性的定义及可能机制 Barz等提供了判断神经根沉降征现象的方法。在仰卧位腰椎MRIT2加权轴位图像上，除离开硬膜囊的神经根外，其余神经根均在硬膜囊背侧者为神经根沉降征阴性；至少一个层面有部分神经束位于腹侧者为神经根沉降征阳性。需要注意的是，MRI影像需取最狭窄层面的上或下一个层面，因为最狭窄层面的神经根会被约束在硬膜囊从而影响判断。另外，神经根沉降征并不适于L5/S1节段腰椎管狭窄症的诊断，因为S1和S2的神经根共同由此节段出硬膜囊腹侧。神经根沉降现象的机制仍不明确。Barz等通过应用压力传感器分别测量5例神经根沉降征阳性病人与5例阴性病人最狭窄节段的硬膜外压力发现，沉降征阳性者平均硬膜外压力大于阴性者（22mmHg∶9mmHg），因此认为神经根沉降现象可能是由硬膜外压力增高引起。而杨军等对20例行后路椎管减压术的病人（术前沉降征阳性者10例，阴性者10例）进行研究后发现，病人术后神经根沉降征性质均未发生变化。因此，他们认为椎管狭窄节段硬膜外压力增高可能不是形成阳性神经根沉降征的主要原因。田鹏等认为腰椎管退变狭窄过程中，神经根受压缺血导致损伤，神经损伤修复的过程中出现炎症反应，引起神经根粘连，影响神经根沉降，但他们并未对此理论进行进一步研究。因此神经根沉降现象的具体机制尚需进一步研究。 神经根沉降征阳性在腰椎管 狭窄症病人中的差异 由于不同学者在研究过程中对腰椎管狭窄的诊断标准不同，所以在不同的研究中，神经根沉降征在腰椎管狭窄症病人中的阳性率存在较大差异。以往的研究表明，腰椎管狭窄程度、腰椎管狭窄症状的严重程度、腰椎管狭窄的类型、小关节退变程度均会影响神经根沉降征的阳性率。Laudato等发现，在依据MRI图像上神经根/脑脊液关系的腰椎管狭窄严重程度形态学分级系统中，形态学分级为B级、C级和D级的病人，沉降征阳性率分别58%、69%和76%，而在形态学分级A级的病人中，并未发现沉降征阳性者，即狭窄程度越重的个体，沉降征阳性率越高。Barz等以行走距离＜200m和硬膜囊横截面积（CSA）＜80mm2作为腰椎管狭窄标准，选取了100例腰椎管狭窄症病人和100例下腰痛病人，发现神经根沉降征在94%的腰椎管狭窄症病人中出现，而下腰痛病人中并未发现神经根沉降征存在。姜树伟等对153例腰腿痛病人共213个狭窄节段进行研究，选取标准为间歇性跛行行走距离＜200m，CSA＜80mm2，重度腰椎管狭窄症病人中神经根沉降征阳性者占93.8%，研究结果与Barz等相近。张楠等对87例腰椎管狭窄症病人共113个狭窄节段进行了分析，研究选取的标准为CSA≤80mm2，行走距离≤500m，结果发现神经根沉降征的阳性率为75.22%，与Barz等和姜树伟等的研究结果相差较大。在Macedo等的研究中，他们选取的MRI标准与Barz等相同，在行走距离标准放宽至500m时，腰椎管狭窄病人沉降征阳性率为23%~54%，而如果严格按照Barz的腰椎管狭窄诊断标准，病人沉降征阳性率升高至82%。从以上研究中可以发现，即使在影像学上腰椎管狭窄程度相近的病人，神经根沉降征的阳性率也有较大差异。腰椎管狭窄的症状越严重，沉降征阳性率越高。 神经根沉降征的阳性率还与腰椎管狭窄的类型相关，在中央型或混合型的腰椎管狭窄症病人中沉降征阳性率较高。Macedo等对50例中央型或混合型腰椎管狭窄症病人、22例单纯侧方腰椎管狭窄症病人（包括侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄）和43例后外侧腰椎间盘突出症并单侧放射症状的病人进行研究，结果发现，分别有54%的中央型或混合型腰椎管狭窄症病人、23%的侧方腰椎管狭窄症病人、2%的腰椎间盘突出症病人神经根沉降征阳性。小关节退变的程度也会引起神经根沉降征阳性率的变化。Fazal等对134个节段进行Fujiwara分级后发现，分级为A级的节段神经根沉降征阳性率为40%，B级阳性率为86.3%，C级阳性率为93.2%，D级阳性率为100%。沉降征阳性率在小关节退变程度较轻的节段明显低于小关节退变程度较重节段。 不同的医师对于同一人群的神经根沉降征的评估可能会有所差异。Tomkins⁃Lane等选用3个独立评估者（放射科医生、脊柱专科医生、具有脊柱专科知识的介入疼痛科医生）对同一影像学资料进行分析。3名评估者在正式分析资料前，已与1名最初提出神经根沉降征概念团队的成员一起，对10例病人影像学资料进行了预分析及讨论。研究的评估者内信度Kappa值为0.87~0.97，评估者间信度Kappa值为0.62~0.69。这表明虽然不同的评判者对神经根沉降征的判断会存在差异，但是如果能严格按照Barz等标准来分析，这种差异是可以接受的。 总之，目前各学者报道的神经根沉降征阳性率的差异较大。个体腰椎管狭窄程度越重、临床症状越重、小关节退变程度越重，沉降征阳性率就越高；中央型或混合型腰椎管狭窄症病人的沉降征阳性率高于单纯侧方腰椎管狭窄症病人。不同的医师对于沉降征阳性率的判定也有一定影响，不过只要判定标准统一、严格，不同医师判定沉降征阳性的一致性较高。 来源 骨科2019年7月第10卷第4期 未完待续   |
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