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术者介绍：徐祥 苏州大学附属第一医院神经外科主治医师； 主持江苏省科研创新计划项目1项； 主持国家自然科学基金青年项目1项； 2020年江苏省第三十批医疗援黔专家。 代表作（第一/通讯）： J Cereb Blood Flow Metab, 2021, 41(3): 530-545. Transl Stroke Res. 2021;12(3):447-460. Sleep Medicine, 2021, 79: 40-47. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(10):105144. 中国微侵袭神经外科杂志.2020(02):76-77. Molecular Neurobiology, 2015, 52(3): 1527-1539. Critical Care Medicine, 2015, 43(9): e369-381 前言 中国脑出血诊治指南（2019版）数据显示，我国的高血压脑出血(HICH)发病率为(12-15)/10万人年，占脑卒中的18.8%-47.6%，其具有高致死率、高致残率的特点[1]。HICH是神经外科医师最常见急诊疾病之一。对于需要外科干预的HICH患者，选择合适的手术入路能够最大程度的减轻脑损伤，改善患者预后。 高血压脑出血好发于基底节区及丘脑等，经侧裂-岛叶入路提供了良好的自然通道，经过充分的侧裂分离，能够直接到达岛叶。无牵拉技术辅助显微血肿清除充分了利用侧裂空间，能最大程度的减少皮质损伤，改善患者预后。 病情介绍 患者男性，74岁，病例特点如下： 主诉：突发意识不清6小时 既往史：高血压病史10年余，不规律服药，控制不佳 查体：神志浅昏迷，左侧瞳孔4mm，光反应消失，右侧瞳孔2mm，对光反射灵敏，右侧肢体刺痛无反应，左侧肢体刺痛定位。 辅助检查：CT：左侧丘脑出血破入脑室，量约50ml，中线向右侧移位（图1）。
图1：术前CT提示左侧丘脑出血，血肿破入脑室系统，中线结构明显移位。 初步诊断：1.左丘脑出血破入脑室；2.脑疝；3高血压病。 手术策略 1. 患者平卧位，头偏向右侧20°，左侧翼点入路开颅； 2. 5ml针尖挑破侧裂蛛网膜，显微剪刀进一步分离；
3. 充分打开侧裂表面蛛网膜后，侧裂池蛛网膜小梁用显微剪刀剪开，探查侧裂池；
4. 根据血肿位置，向上方打开侧裂，探查时发现穿支血管较多，为尽可能减少损伤，计划从下方进一步探查；
5. M3向颞叶有多支穿支，将M3向颞侧移位；
6. 继续向深部打开侧裂，暴露岛叶，M2；
7. 根据术前CT，头位放低后，在M2上方造瘘；
8. 造瘘进入5mm后，见血肿；
9. 进入血肿腔后，轻柔吸除血肿，深部至侧脑室枕角；
10. 术区严密止血，术中未见活动性出血点，周围脑组织速即纱贴敷。 11. 血肿清除后脑压下降，低于骨窗缘5mm，骨瓣去除，逐层关颅。 术后CT（图2）
图2：术后CT提示血肿清除满意。 讨论 大脑外侧裂是脑表面极为重要的解剖结构，也是半球外侧面最明显和最恒定的解剖标志。外侧裂的体表定位，通常以经过额颧点（颧弓上缘与眶缘相交处上方2.5cm）跨脑表面外侧到四分之三点的连线作为体表标记，也可将额颧点与耳前线上5cm一点连线（经过颧弓中点上4.5cm点）作为定位依据。外侧裂跨经大脑底面和外侧面，分为浅部和深部。外侧裂的静脉引流形式是多样的，通常与上矢状窦和横窦分别通过Trolard静脉、Labbe静脉相联系，分为单干型，双干型，多干型和未发育型，约3%的情况无外侧裂静脉。外侧裂的深部位于大脑半球底面的下方，又称侧裂池，其内分为蝶部和岛盖部[2]。岛叶皮层距离基底节区最近，因此经外侧裂-岛叶入路能够最大程度降低基底节区手术对脑组织的创伤，且豆纹动脉（通常为责任血管）一般在血肿前下方，经此入路，责任血管及出血点容易直视下定位，并得到有效控制，术后发生再出血的概率低[3]。 外侧裂分离是指将位于额颞叶表面之间的整个侧裂静脉束从靠近额侧分离开，同时尽可能多的保留汇入外侧裂静脉的引流支，从而利用额颞叶之间正常的脑裂—外侧裂。安全有效的分离外侧裂需要熟悉侧裂周围外科解剖和熟练的显微外科技术。笔者作为年轻的神经外科医师，在初步学习侧裂分离过程中有一些初步体会。首先，可以选择1ml或5ml针筒的枕头锐性划开侧裂表面蛛网膜，在获得一定的间隙后可选择显微剪刀锐性剪开。选择2mm左右直径的显微吸引器，避免应吸力过大导致不必要的血管牺牲及出血，同时，吸引器应具备一定的硬度，充当部分牵拉作用。在分离侧裂浅部时，可选择短柄的显微剪刀，增加操作的稳定性，在进入侧裂深部时，可选择长柄显微剪刀，根据术野深度由短至深不断更换。打开侧裂蛛网膜后，深部额颞叶由蛛网膜小梁链接，可用显微剪刀锐性分离。吸引器双极电凝牵拉脑叶时，脑组织表面予棉片保护。遇到出血时，不要盲目止血，静脉出血予临时压盖止血即可，明确的动脉出血予电凝止血。显微镜下仔细寻找侧裂蛛网膜间隙，有时候因患者体位及角度问题，常出现颞叶覆盖与额叶表面，此时需要调整床位及显微镜角度，尽量使侧裂与地面垂直。分裂侧裂血管时遇到与侧裂纵向平行的血管，尽可能的分离血管并推向一侧，与侧裂横向垂直的血管，应电凝后离段。 无牵拉技术，是指手术过程中不使用脑压板和脑牵引器，而是经大脑自然沟裂来分离脑组织，该技术最大的优势在于能减少手术暴露视野过程中对脑组织的损伤，降低术后并发症发生率[5]。文献报道无牵拉技术辅助经侧裂-岛叶入路显微血肿清除术治疗高血压脑出血临床效果较好，患者术后恢复较快，术后并发症发生率较低[6]。 以上为笔者在值急诊班遇到的一个急诊患者，处理方面可能存在许多不足，同时笔者年资尚低，在学习侧裂解剖及分离过程、脑血肿清除等方面还存在许多不足及误区，欢迎大家批评指正。 参考文献 [1] Wang YJ, Li ZX, Gu HQ, Zhai Y, et al. China Stroke Statistics 2019: A Report From the National Center for Healthcare Quality Management in Neurological Diseases, China National Clinical Research Center for Neurological Diseases, the Chinese Stroke Association, National Center for Chronic and Non-communicable Disease Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention and Institute for Global Neuroscience and Stroke Collaborations [J]. Stroke Vasc Neurol,2020 Sep;5(3):211-239. [2] AlbertL.Rhoton, 刘庆良,等. RHOTON颅脑解剖与手术入路[J]. 中国科学技术出版社, 2010. [3] Hwan K S, Soo K J, Yu KH, et al. Transsylvian-Transinsular Approach for Deep-Seated Basal Ganglia Hemorrhage: An Experience at a Single Institution[J]. Journal of Cerebrovascular & Endovascular Neurosurgery, 2015, 17(2):85-. [4] Sugita K, Takemae T, Kobayashi S. Sylvian fissure arteriovenous malformations. Neurosurgery. 1987 Jul;21(1):7-14. [5] Wang X , Hong L, Xu M, et al. Comparison between transsylvian-transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma[J]. Acta Cirurgica Brasileira, 2013, 28(2):112-8. [6] Zhang HT, Shang AJ, He BJ, et al. Transsylvian-Transinsular Approach to Large Lateral Thalamus Hemorrhages[J]. Journal of Craniofacial Surgery, 2015, 26(2):e98-e102.
苏州大学附属第一医院始于1883年的博习医院，目前是省直三甲医院，核定床位3500张，有国家重点学科2个，国家临床重点专科9个，是国家血液病临床医学研究中心，承担国家呼吸疑难病症诊治能力提升工程，有院士2人，国家级重大人才工程A类1人，B类2人，国家杰青3人，，十三.五期间获国家科技进步奖4项。神经外科是国家临床重点专科，国家神经外科专科医师培训基地，国家神经外科进修与培训基地，江苏省神经外科临床医学中心，江苏省神经外科医疗质量控制中心，苏州市神经外科临床医学中心。科室始建于1959年，是国内较早开展颅脑和脊髓手术的单位。1972年原苏州医学院院长杜子威教授从日本引进了手术显微镜等设备，促进了中国显微神经外科的发展。1981年，鲍耀东教授和杜子威教授入选首批神经外科博导（全国共5人）。2018年，杜子威教授和惠国桢教授获中国神经外科终身成就奖（全国共19人）。目前神经外科设有床位156张，4个病区，年手术量3500台。学科带头人、科主任王中教授为江苏省医学领军人才，中国医师协会神经外科分会委员，江苏省医学会神经外科分会候任主任委员。 |
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