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药品说明书常会根据患者肾功能情况推荐不同的用法用量，不知你是否留意过，对于肾功能的表述，有的药品说明书使用肾小球滤过率（GFR），有的则使用内生肌酐清除率（Ccr）。 这下问题来了——GFR和Ccr之间有区别吗？  读完本文，相信你会找到答案！  01 肾小球滤过率： 评价肾功能的重要指标 肾脏通过尿的形成和排出，调节水、电解质、体液渗透压、动脉血压、酸碱平衡等，维持内环境的稳定。尿的生成包括三个基本过程： ●血浆在肾小球毛细血管处的滤过（除了蛋白质外，几乎所有的成分均能被滤入肾小球囊腔，形成超滤液，也称原尿）； ●原尿在流经肾小管和集合管的过程中被选择性重吸收； ●肾小管和集合管的分泌，最后形成终尿。 肾小球滤过是尿生成的第一步，因而，肾小球的滤过功能是评价肾功能的重要指标。  图1 肾小体模式图 肾小球滤过率（glomerular filtrationg rate, GFR）是评估肾小球滤过功能最重要的参数，指的是单位时间内双肾所有肾小球生成的超滤液（原尿）的量，用mL/min表示，成人静息状态下男性约为120mL/ (min·1.732)，女性约低10%。GFR与年龄有关，25~30岁时达到高峰，此后随年龄增长而逐渐降低。 02 内生肌酐清除率： 常用于推测肾小球滤过率 前面讲到，肾小球滤过率（GFR）指的是单位时间内双肾生成超滤液的量，即双肾在单位时间（min）内将若干体积（mL）血浆中所含的某种物质全部清除。如果要准确测定GFR，可以通过测定某种物质单位时间内从尿中排出的总量，除以血浆中该物质的浓度来算得。这种物质应该具有以下特性： ●血浆中的该物质能经肾小球自由滤过，在肾小囊超滤液中的浓度与血浆浓度相同； ●它在肾小管和集合管中既不被重吸收，也不被分泌。 菊粉就是一种完全符合上述条件的物质，因此菊粉的清除率可用来代表GFR。 应用菊粉测定GFR虽准确可靠，但操作不便，并不适用于临床，故临床常会退而求其次，用内生肌酐清除率（Ccr）来大致评估GFR。肌酐可以全部由肾小球滤过，但肾小管和集合管能分泌少量的肌酐，也可重吸收少量的肌酐，因此，如果需要特别精确的计算GFR，不能直接用Ccr的值来代替。 表1 肾小球滤过率的计算方法  03 内生肌酐清除率： 可以测定，也可以估算 Ccr可以通过标准24小时留尿计算法或4小时留尿改良法进行实验室测定，从而得出较准确的数值。计算公式：  值得注意的是，人体血液中的肌酐可通过内源性和外源性两种途径生成，内源性肌酐（内生肌酐）是体内肌肉组织代谢的产物，外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物。因此，为保持血肌酐浓度恒定，在检测内生肌酐前应禁食肉类食物，避免剧烈运动。
Ccr也可以通过各种公式来估算，但有时Ccr实测值和估算数值存在差异，例如图2中患者体重70kg，实际测定肌酐清除率为49.8mL/min，而按照Cockcroft-Gault公式计算值为39.36mL/min，这种差异可能源于公式本身的局限性（例如Cockcroft-Gault公式对老年、超重患者准确度不高），也可能与患者本身含肌酸的物质摄入量过多、肌肉组织破坏增加等造成体内肌酐过多有关。这种情况下，指导用药和辅助诊断应以测定值为依据。 图2 内生肌酐清除率检验报告单  04 血肌酐升高： 肾功能受损的指标之一 前面讲到，血肌酐值可以用于估算Ccr，那么单纯的血肌酐值是否可以作为肾功能的评价指标呢？ 答案是肯定的。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血液中肌酐的浓度取决于肾小球的滤过能力，因此，血肌酐浓度的升高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退。 值得注意的是，当肾实质损害、GFR降低，到临界点后（GFR下降到正常正常人的1/3时），血肌酐浓度才会明显上升。故测定血肌酐的浓度，可作为GFR受损的指标，但其不是早期肾功能损伤的诊断指标。早期肾功能监测应参考β2-微球蛋白、胱抑素C、α1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白、血尿素氮等指标。 参考文献： [1]王庭槐.生理学[M].第9版.北京:人民卫生出版社, 2018: 250-251. [2]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社, 2018: 457-459. [3]万学红.诊断学[M].第9版.北京:人民卫生出版社, 2018: 342-343. 本文首发：头号药师空间 作者：李仕荣 |
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