编者按：母婴传播是乙型肝炎病毒（HBV）的重要传播途径之一，阻断HBV母婴传播是消除乙肝的关键，加强慢性HBV感染的孕妇及其新生儿的规范化管理是切断HBV母婴传播的有效措施。2018年，由南方医科大学南方医院侯金林教授领衔的国内首个《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》文件发布，对我国HBV母婴阻断的规范化管理起到了积极推进作用。在刚刚结束的第十五届全国肝脏疾病临床学术大会暨第五届华夏肝脏病学联盟年会上，侯金林教授做了题为“2030 年世界卫生组织乙肝母婴传播率目标需要修改：中国数据最新证据”的报告，总结分享了近年来中国在消除病毒性肝炎方面所作出的努力。本刊特将报告内容整理如下，以飨读者。2022年5月，第75届世界卫生大会通过了《2022-2030年全球卫生部门关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播疾病行动计划》[1]。具体到病毒性肝炎部分，该计划对2016年大会通过的消除策略进行了修订，整体目标依然是以2015年为基础，到2030年乙型肝炎和丙型肝炎新发感染率下降90%，死亡率降低65%。此外，计划还提出了更具体的目标，例如：到2030年5岁以下儿童乙肝表面抗原（HBsAg）流行率降至千分之一以下，母婴传播发生率小于2%，HBV特异的绝对年死亡率小于4/10万。
在过去的十几年中，我国消除乙肝的步伐从未停止。通过政府专项支持、各大研究中心全民动员，我国已逐步建立全病程顶层设计规划临床研究版图，包括新药随机对照临床研究（如IST 重大专项）、真实世界队列研究（如080研究、小贝壳项目）等，大量中国本土的研究数据为找到适合中国国情的“消除方案”提供了循证医学支持。根据国家预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目（iPMTCT）数据显示[2]，经过母婴阻断，我国孕妇人群HBV流行率已由7.3%降至5.44%（图1）。图1. 中国孕妇人群HBV流行率
（引自讲者幻灯）
WHO 2030年消除母婴传播的目标是否需要修订？
侯金林教授团队在国家“十一五”、“十二五”、“十三五”重大专项支持下，一直聚焦在病毒性肝炎领域，致力于实现HBV母婴零传播。2018年，为规范HBV母婴阻断临床管理，由侯金林教授领衔，国内乙肝领域权威专家参与编写的《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》在Clin Gastroenterol Hepatol杂志正式发表，让全世界看到了中国方案。
目前，乙肝母婴零传播工程（小贝壳项目）仍在继续。该项全国性、观察性队列研究的第二阶段数据显示，研究纳入的136家医院16547例乙肝母亲和婴儿中仅38例阻断失败，HBV母婴传播率为0.23%。该项目的第三阶段在国家战略消除试点区深圳宝安建立了一站式的管理系统，结果显示7267例乙肝母亲和婴儿中21例阻断失败，HBV母婴传播率为0.29%（图2）。上述HBV母婴传播数据达到低于0.3%。图2. 小贝壳项目中期分析结果
（引自讲者幻灯）
侯金林教授介绍道：“我们的真实世界研究表明，经过有效临床管理，乙肝母婴传播的发病率可远远低于WHO提出的目标（≤2%），这表明除了接种疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）之外，抗病毒预防可以进一步大大减少传播。实施额外干预措施的国家的标准可修订为低于0.5%，我们也期待有更多的证据支持这一数据。”近年来，随着口服抗病毒药物的普及，病毒性肝炎长期治疗的合并症管理受到越来越多关注，如合并糖尿病、脂肪肝、高血压、骨质疏松等，而HBV/HCV相关肝癌的筛查与诊疗一直是临床聚焦的“C”位。肝癌作为病毒性肝炎的主要死因之一，若能尽早地预测和诊断，将对降低肝癌死亡风险和达成“消除肝炎”的宏伟目标有重要意义。
数据显示，2019年中国新发肝癌病例约41万例，肝癌死亡约39万例，肝癌五年生存率为14.1%-27.9%，肝癌早诊率仅为23.2%[3]。在临床实际中，80%的肝癌患者就诊时几乎已到晚期，因此亟需建立系统完整的医院随访管理机制以及有效的风险评估模型，以提高早期肝癌诊断率。我国《原发性肝癌诊疗规范（2021）》提出，具有HBV/HCV感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化及有肝癌家族史等人群为肝癌目标人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。依据高危人群的病史资料和常规筛查指标，将人群进行分层并分别采取不同的筛查模式可有效评估肝癌风险。为建立适合中国的肝癌风险评估标准，侯金林教授团队在既往研究队列基础上，整合组建了国际肝炎合作网络（图3）[4-5]，建立国际多中心慢性肝病前瞻性队列，覆盖5大洲、29个国家、968家中心，纳入17374例受试者，平均随访5年（最长达15年）455例患者发生肝癌。图3. 国际肝炎合作网络
（引自讲者幻灯）
由于临床上对肝硬化的诊断相对主观，大多数基层医疗机构无法进行肝硬度值的检测，且病毒学指标在抗病毒治疗过程中的变化较大，因此该研究将纳入肝癌风险预测模型的指标限定在年龄（Age）、性别（Male）、白蛋白/总胆红素（ALBI）和血小板（Platelet）等非病毒学指标，即aMAP评分，一种新的肝癌风险预测模型用于精准区分肝癌风险人群。数据显示，约20%的入组患者为肝癌高风险人群（aMAP评分>60分，见图4），需要被重点管理。图4. aMAP评分方便精准区分肝癌风险人群
（引自讲者幻灯）
此外，肝癌的早诊早筛，需要更精准化（图5）。侯金林教授主导的“彩虹计划”肝癌早筛重大专项计划在1000家各级医疗机构、100万慢性肝病人群中开展肝癌早筛早诊，同时提升公众对传染病自我保护意识与能力。目前已有12万多患者加入aMAP肝癌评估系统。可以看到，aMAP 评分可作为基层医院慢性肝病肝癌筛查管理的简便工具，有助于健全慢性肝病人群个体化随访管理体系；合并代谢性疾病的慢性肝病患者具有更高肝癌发生风险，应在后续随访中给予重点关注，从而提高肝癌早诊率、降低死亡率。图5. 精准肝癌早诊早筛分层
（引自讲者幻灯）
最后，侯金林教授总结：“我们想实现的是我国HBV母婴传播率低于0.5%，20%的肝癌超高危人群重点管理和干预，简称'520’。消除肝炎是一种信念，一个承诺，一份期待，我们永远不会放弃。”参考文献
1. https://cdn./media/docs/default-source/hq-hiv-hepatitis-and-stis-library/full-final-who-ghss-hiv-vh-sti_1-june2022.pdf?sfvrsn=7c074b36_9.
2. AL Wang, The Lancet Regional Health-Western Pacific，2021.
3. Allemani C et al. Lancet. 2018.
4. Hou J et al, CGH 2020.
5. Fan R ., et al, J Hepatol. 2020.
