消灭病毒性肝炎，我们还要走多远？

“行动起来，治愈肝病”（Action for Cure）

来源 | 医学界感染频道

编辑 | 好大一只龙猫

2017年2月15日-19日，世界三大顶级肝脏病学学术会议（另外两个为美国肝病研究学会年会和欧洲肝脏研究学会年会）之一的亚太肝脏病学会（APASL）年会在沪隆重召开。本届大会是继2010年第20届北京APASL年会后，APASL再次来到中国举办，受到国内外肝病学界的高度关注。

乙型肝炎病毒，路漫漫其修远兮

据WHO，世界上有4亿人感染乙型和丙型肝炎，这一数字是艾滋病毒携带者人数的10倍以上。2013年，估计有145万人死于这一疾病——而1990年时不足100万。

在2016年5月召开的世界卫生大会上，194个国家政府通过了史无前例的《全球卫生部门病毒性肝炎战略》，并对首次提出的全球目标达成了一致。这一战略包括到2020年治疗800万乙型或丙型肝炎患者。其长远目标是到2030年在2016年数据的基础上将新发病毒性肝炎感染减少90%并将病毒性肝炎引起的死亡数减少65%。

这一目标对于中国意义重大，我国是肝炎大国，乙肝病毒感染者约7000万，每年光乙肝孕妇就有70万—100万人 。我们知道，母婴传播”是乙肝病毒最主要的传播途径之一。随着二孩政策的实施，更多的育龄期妇女企盼再生一个健康的宝宝。如何阻断乙肝的母婴传播也是本次大会的一次重点。

侯金林教授

本次大会的主席，前中华医学会肝病学会主任委员、南方医院感染内科主任侯金林教授在大会的主席报告上着重的介绍了这一点。侯教授认为，目前的新生儿感染率依然不令人满意，指南明确推荐对病毒载量超过2×106IU/mL的HBV阳性孕妇进行抗病毒治疗。我们应当使用抗病毒药物治疗所有此类孕妇，从而阻断母婴传播，进一步降低新生儿的HBV感染比例。既往阻断HBV母婴传播的标准方法来是使用HBV疫苗联合HBIG，这一方法可在超过90%的孕妇中阻断母婴传播，但是仍有5%-10%的新生儿会感染HBV。如何让新生儿的HBV感染率降至零是我们未来工作的重点。

南方医科大学南方医院副教授、广东省医学会感染病学分会委员刘志华介绍，“妊娠乙肝患者管理流程总体上包括从妊娠产检到产后全程中的十个环节，其中筛查、妊娠期管理和婴儿免疫是三个关键环节。”刘教授特别强调，”在联合免疫接种的基础上，结合对高病毒载量乙肝孕妇进行抗病毒药物干预等措施，能够进一步降低母婴传播的风险，甚至达到完全阻断。医患双方应充分沟通，权衡利弊，尽可能选择临床使用经验丰富的、中国2015年慢性乙肝防治指南推荐的妊娠安全B类抗病毒药物，力求达到安全性和效果的最大化。“

治疗方面，乙肝的治疗还有很长一段路要走，现在患者使用干扰素以及核苷类药物，HBsAg转阴的几率很小，大概只有3%~5%，而且患者无法停药，目前的药物很难达到HBsAg有效转阴，副作用也很多。

2016年，美国吉利德（Gilead）向FDA提交抗病毒药物TAF（tenofovir alafenamide，25 mg）的新药申请，寻求批准用于慢性乙型肝炎（HBV）成人感染者的治疗。TAF将为乙肝患者提供一种安全性大幅改善的治疗方案，将促进乙肝（HBV）患者的长期护理。TAF（替诺福韦艾拉酚胺富马酸）是一种新型核苷类逆转录酶抑制剂，该药是吉利德已上市药物Viread（替诺福韦酯，TDF）的升级版。在临床试验中，TAF已被证明在低于Viread十分之一剂量时，就具有非常高的抗病毒疗效，同时具有更好的安全性。

乙肝病毒的根源在于肝细胞核内的 cccDNA， cccDNA是乙肝病毒前基因组RNA复制的原始模板，它对乙肝病毒的复制以及感染状态的建立具有十分重要的意义，只有清除了细胞核内的cccDNA，才能彻底消除乙肝患者病毒携带状态，然而，目前对于 cccDNA 形成的机制和代谢规律目前尚不清楚。不过，随着CRISPR/Cas系统基因编辑技术的进展和成熟，在未来直接针对乙肝病毒cccDNA进行治疗成为可能。

丙型肝炎病毒，万众期待的新药DAA

在全球大约有1.7亿人感染HCV，我国去年报告丙型肝炎病例约17万人，估算丙肝病毒携带者约1000万人。美国吉利德科技公司（Gilead）的丙肝新药索非布韦片（Sovaldi）被视为治疗丙肝的突破性药物，但是其每片高达1000美元的价格实在让人无法接受。据报道，每天一片大约12周的疗程，花费高达94500美元，这对于亚太大部分地区的丙肝患者都是无法承受的。

在直接抗病毒药物（DAAs）于我国内陆上市前，干扰素/利巴韦林仍是内陆的一线规范治疗方案，多数患者可获得较好的治疗效果。目前国内已有越来越多的临床医师和医疗单位在不同程度上参与DAA的药物临床试验工作，DAAs联合方案在亚洲人群最新的初步研究结果表明：基因1型丙型肝炎病毒感染的不伴肝硬化患者可获得90%以上的持续病毒学应答，并且此联合方案显示出了良好的安全性，因药物因素而引起不耐受的情况很少见，严重不良事件的发生率相对较低。未来的研究重点是缩短疗程，减少费用。在2016年，中国肝病科相关专家小组也组织了国内部分知名专家就丙型肝炎DAAs的新药临床试验的相关问题进行了广泛讨论，并参考国内外相关文献，形成了《丙型肝炎直接抗病毒药物临床试验评价专家建议》。

同时，中国大陆公众对丙型肝炎的认识远低于对乙型肝炎的认识。2007年中国肝炎防治基金会开展的一项调查显示，只有1%的受访者对HCV的传播和预防有一些了解，5%的受访者接受过HCV感染检查。另一项为了解中国非专科医生对丙型肝炎的认识，而针对1362名非专科医生展开的调查显示，62%的受访者并未将HCV抗体检查视为住院患者的常规治疗程序，44%的受访者并未建议HCV抗体检查结果为阳性的患者去咨询相关专科医生。

据估计，中国大陆慢性HCV感染病例可能为1000万，然而，2010年的HCV感染报告病例仅为158,758，因此估计诊断率不足2%。由于临床实践水平和未被满足的HCV诊断需求之间的差距，大部分慢性HCV感染患者仍未得到确诊，甚至并不知道自己患有肝病。提高大陆公众对丙肝的认识以及丙肝治疗的可及性迫在眉睫。

行动起来，治愈肝病

2016年，世界卫生组织（WHO）提出了到2030年消除肝炎危害的目标。本届大会以“行动起来，治愈肝病”（Action for Cure）为主题，正是对这一目标的积极响应。要实现这一美好愿景，不单单是医学人士的责任，正如WHO全球肝炎项目负责人Marc Bulterys 教授所说，需要政府、非政府组织、医疗行业、社会以及患者个人的共同努力。