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“ 退行性腰椎滑脱(DLS)的特点 是由于退行性改变导致 下椎体前侧移位 椎体环缺失 01 表现症状 退行性腰椎滑脱(DLS)的症状包括偶发性和复发性下腰痛(LBP)和潜在的牵涉性或神经根性下肢疼痛。 02 推荐治疗 DLS治疗指南定义不完整。 推荐的治疗包括抗炎药物、硬膜外类固醇注射和物理治疗。目前关于 DLS物理治疗的文献主要是病例报告，建议使用外部支撑（比如腰脱）、基于屈曲的运动、腹部强化和心血管运动。  <图一> 脊柱关节松动术是一种可行的的非手术干预措施，可有效改善DLS患者的疼痛并提高其活动性。腰椎后前向关节松动在DLS的患者中是非常常用的，最初被Maitland描述为“对脊椎滑脱患者有特殊价值”腰椎前后向关节松动术（LAPM），在DLS治疗中也可能有帮助。 据作者所知，目前的证据尚未调查LAPM对DLS患者的影响。 以下病例详细介绍了通过LAPM对一名53岁DLS患者的治疗，探索LAPM治疗DLS的有效性。  患者情况 疾病诊断 一名53岁男子被他的医生介绍到物理治疗，诊断为右侧腰椎神经根病。 病史 心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、偶发性下腰痛、高血压、焦虑症。 手术史 心脏血管成形术和支架植入、C5-6和C6-7关节融合术史。 用药情况 布洛芬（200 mg）赖诺普利（10 mg）每日一次 。 影像学检查 磁共振成像显示存在DLS，由于椎间盘突出和小关节肥大，L4-5处出现1级前突和双侧椎间孔狭窄。 主诉 持续10周的隐匿性下腰痛和持续6周的进行性右下肢疼痛。疼痛部位如图1所示。  <图二：身体图表> 现病史 ▸无明显诱发性因素出现2-3分右侧深层的腰部钝痛，呈进行性加重。久坐时间大于20min，开车、步行时间超过15min都会加重，但是如果将腰椎放在轻度屈曲的状态、或者平躺仰卧、或者疼痛局部热敷都会缓解。 ▸无明显诱因下出现5-9分右侧尖锐的、放射性疼痛，呈进行性加重。久坐时间大于20min，开车、步行时间超过15min、上下楼梯时都会加重。仰卧位hook-lying位置或者是腰椎轻度屈曲的位置都会缓解 康复目标 ▸避免手术。 ▸可以开始锻炼计划来管理他的心肺健康。 客观检查 神经系统检查 ▸腱反射（++） ▸脊髓炎测试（-） ▸肌节测试（-） ▸皮节测试（-） ▸坐位Slump测试：重现腰痛和右侧下肢疼痛，但头部运动无变化 ▸直腿抬高测试：可以复现右侧下肢疼痛 ▸臀部征：（-） 髋关节的检查 ▸步态分析：非共济失调步态、右侧下肢支撑相缩短 ▸髋关节各方向活动度均正常 ▸骶髂关节测试（-） ▸FABOR测试（-） ▸FADIOR测试（-） ▸肌力测试：右侧髋关节所有方向的肌力在三级左右，无疼痛 ▸臀部和大转子区域均无明显压痛 腰椎检查 ▸腰椎屈曲或者向右侧旋转时，均出现活动度下降，重现右侧下肢疼痛 ▸腰椎伸展或者向右侧侧屈时，均出现活动度下降，重现右侧腰部疼痛 ▸在L4-5做PA（后前向）时，重现腰痛和右侧髋关节疼痛 ▸由于患者下肢疼痛，所以未能进行坐立转移和单腿站立测试 功能诊断 亚急性腰痛伴协调障碍 治疗方案 第1-5次就诊 手法治疗 1-2级腰椎PA关节松动术，作用于L4-5，3次，每次持续30s 运动治疗：强调腹部和髋关节的力量 腹肌力量性训练配合腰椎屈曲 ▸骨盆后倾 ▸仰卧抬腿 ▸改良平板支撑 站立位髋关节外展 治疗后疗效不佳，因此在后面的治疗中将腰椎PA关节松动术换成AP关节松动术。 第6-8次就诊 手法治疗 2-3级AP松动，作用于L4-5，3次，每次持续30s 运动疗法：针对主动关节活动度和力量的运动 ▸站立位重复运动以提高右侧旋转和侧屈 ▸蹲 第9-13次就诊 手法治疗 3级腰椎AP 运动疗法 ▸蹲 ▸上下台阶 ▸前弓步、反向弓步 ▸罗马尼亚硬拉 ▸侧向弹力带行走 出院时，患者症状 ▸腰痛和右侧下肢疼痛0分 ▸除了腰椎伸展外，所有平面的腰椎全范围主动活动度均正常且无疼痛 治疗后2个月联系，仍无症状 结论 ▸前后向关节松动术可能有助于局部镇痛，肌肉活动和无痛运动 ▸当后前向关节松动术无效或者有害时，这种技术可能特别有用。因此可将前后向关节松动术加入针对DLS患者的物理治疗方案中。 具体测试操作  <图三：测试> 诊断逻辑推理  <图四：诊断分析> 由图四可知，美国物理治疗师指南将腰痛分为四大类，分别是腰痛伴活动度不足，腰痛伴协调障碍，腰痛伴放射性疼痛、腰痛伴牵涉性疼痛。 腰痛伴活动度不足 主要指的关节囊、关节软骨的损伤引起的腰痛问题。 腰痛伴协调障碍 主要指的是腰椎的动态稳定结构（肌肉）或者是腰椎的被动稳定结构（韧带）出现损伤诱发的腰痛。 腰痛伴牵涉性疼痛 主要指的是椎间盘损伤引起的牵涉性疼痛。 腰痛伴放射性疼痛 主要指的是神经根的损伤引起的下肢出现线性放射性疼痛。 首先，该患者所有髋关节运动都不能诱发出患者熟悉的疼痛，以及骶髂关节的检查都提示阴性，所以初步判断该患者的疼痛原因来源于腰部。 其次，根据患者神经方面的检查都显示阴性，所以排除患者腰痛伴放射性疼痛的可能性。同时在腰椎所有方向活动度的检查中，患者的疼痛不是在腰椎活动末端产生的，而是在腰椎活动过程中就已经出现，因此初步排除腰痛伴活动度不足这个诊断。 还有，患者主诉中的疼痛并不会在晨起加重，同时疼痛部位明确在于右侧，因此初步排除腰痛伴牵涉性疼痛的可能性。 最后，通过排除法再结合影像学，初步诊断该患者是腰痛伴协调障碍。  ——LAPM手法具体操作 ——  参考文献： Clinical utility of lumbar anteroposterior mobilizations in a patient with degenerative lumbar spondylolisthesis: A case report.(2021).JOSPTCases,1(1). https:///10.2519/josptcases.2021.9798 本文作者为脊近完美 长阳店高级治疗师高静 |
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