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急性胆道感染是由胆道系统细菌感染引起的一类疾病的总称，主要包括 急性胆囊炎和急性胆管炎。 急性胆道感染是急腹症常见的病因之一，为外科中常见、多发、难治性的一类疾病，重症感染可并发胆囊穿孔、肝脓肿、感染性休克甚至死亡等。细菌感染、胆道系统结石和胆管梗阻是引起急性胆道感染的主要原因。 临床症状主要表现为右上腹或中上腹的疼痛，发烧等，短时间内体温的急剧升高，同时伴有寒颤反应 [1]。急性胆道感染的治疗首先是解除梗阻病因，需要外科手术和（或）内镜治疗，此外，规范和合理的抗菌药物治疗在胆道感染治疗中也具有重要的意义 [2]。 病例实战 患者男性，73 岁。入院前 1 天进食油腻食物后出现剑突下疼痛（锐痛），较剧烈，疼痛与改变体位无关，无放射痛，无恶心、呕吐，无寒战发热，无心慌、胸闷，无腹泻等症状，自行口服铝碳酸镁片（达喜）20 min 后好转。2 天后再次出现上腹部隐痛，自行口服铝碳酸镁片（达喜）后症状无明显缓解，遂至我院急诊，完善各项检查，以急性胆管炎收入院。 查体：患者一般情况尚可，有腹痛、腹胀，体温正常，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。辅助检查：白细胞 8.9*109/L、中性粒细胞 91.8%、淋巴细胞 3.6%；血生化：总胆红素 50 umol /L，间接胆红素 45umol/L，丙氨酸氨基转移酶 620U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 589U/L，淀粉酶活力 102U/L，葡萄糖 7.1 mmol/L。 急诊 MRCP 示：胆囊多发结石；双肾多发囊肿；肝脏孤立性、微小囊肿。 腹部立位：腹部立位片未见明确胃肠道穿孔或肠梗阻征象。 腹部超声：左肾囊肿，肝胆胰脾未见明显异常。 入院诊断：急性胆管炎、胆囊炎、胆囊结石、高血压 2 级 极高危组、左肾囊肿 治疗过程: ①抗感染：注射用头孢他啶（赛之迅）、左奥硝唑氯化钠注射液（优诺安） ②抑酸护胃：注射用兰索拉唑（兰索） ③补液支持：维生素 C 注射液、维生素 B6 注射液、10% 氯化钾注射液 ④保肝：多烯磷脂酰胆碱注射液（天兴）（930 mg ivgtt）、注射用还原型谷胱甘肽 7 日后患者无明显不适症状，可予以出院。 一、急性胆道感染的致病菌有哪些 胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性杆菌为主（67.5%），排名前五的有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌。革兰阳性杆菌约占 32.5%，以肠球菌属为主。其余为混合厌氧菌感染，厌氧菌并不单独引起胆道感染，而总是与需氧菌共同存在，引起混合感染，病情越复杂，混合感染的病例就越高 [3-4]。 表 1 2014—2019 年胆汁常见分离菌分布及构成比 [3]  二、急性胆道感染抗菌药物选择选择抗菌药物，应充分考虑以下因素：抗菌谱、药代动力学和药效学、抗菌药物使用史、肝肾功能、过敏史和其他不良事件。 胆道感染主要以革兰阴性杆菌为主，可能合并厌氧菌感染，因此，在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰阴性菌药物，同时联合抗厌氧菌药物，此外，喹诺酮类药物临床耐药率较高，应注意避免选用。
《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021 版）》推荐意见 [5]： >> 点击阅读《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021 版）》 依据抗菌药物代谢及效应动力学特点，选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物，如头孢哌酮/舒巴坦、替加环素等，保证药物在胆汁中达到足够的浓度。  三、急性胆道感染患者的停药指征及抗菌药物疗程 [5] 1）停药指征： ① 体温正常 72 h 以上；② 腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；③ 血常规白细胞计数正常；④ 降钙素原 <0.05 μg/L；⑤ 重度以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。2）抗菌药物疗程： ① 对于轻、中度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用，术后应用尽量不超过 24 h。 ② 重度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制（手术切除或胆囊穿刺造瘘术）后 4-7d。 ③ 在有效胆汁引流基础上，急性胆管炎的抗菌治疗应持续至达到停药指征。 该患者临床诊断为急性胆管炎、胆囊炎、胆囊结石，具有腹痛、腹胀等临床症状，在微生物培养结果出来之前，经验性的选择第三代头孢菌素（头孢他啶） 硝基咪唑类（左奥硝唑氯化钠），抗菌药物选择合理，7 天后患者症状好转，予以出院。
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作者：Melody 策划：圆脸大侠 编辑：瓜叽呀参考文献
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