【外科知识点】运动系统畸形（二）

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知识回顾

一、先天性马蹄内翻足
发病率约为0.1% ,男女发病比例约为2: 1。病因未明。
(1)病理

初期足内侧肌挛缩 ,张力增加,踝关节内后侧关节囊、韧带及腱膜肥厚、变短,以跗骨间关节为中心,导致足前部畸形:①跗骨间关节内收;②踝关节跖屈;③足前部内收内翻;④跟骨略內翻下垂。

(2)临床表现

主要畸形包括前足内收踝跖屈(踝关节马蹄形,足外缘着地)、跟骨内翻以及继发性胫骨远端内旋。从治疗效果分析分为松软型与僵硬型两类:
①松软型畸形较轻， 足小,皮肤及肌腱不紧,容易用手法矫正。
②僵硬型畸形严重,跖面可见一条深的横行皮肤皱褶,跟骨小，跟腱细而紧，呈现严重马蹄内翻、内收畸形,手法矫正困难,常需手术治疗。
(3)诊断

最简便诊断方法是“手法诊断”,即用手握足前部向各个方向活动,如足外翻背伸有弹性阻力,应进一步检查确诊，以便早期手法治疗。晚期足内翻下垂,畸形更加明显。
一般不需要 x线检查即可诊断但x线检查在确定内翻马蹄的程度以及疗效评价上具有重要意义。

(4) 治疗

治疗的目的主要是矫正畸形 、平衡肌力、恢复功能。首选非手术治疗，新生儿时期是治疗的最佳时机。如能早期治疗,大多可获较好的治疗效果。
1.非手术治疗
①Ponseti 方法

通常出生后 5-7天开始,在9个月龄以前开始治疗最有效。
②手法扳正

适用于1岁以内的婴儿，在复位时使患足外翻,外展及背伸。

II.手术治疗

非手术治疗效果不满意或畸形复发者,可考虑手术治疗。 手术年龄以6-18个月为宜。

常用的手术方法有:

①软组织松解术如Turco手术:主要是彻底松解足后内侧一切挛缩软组织);

②肌力平衡术;

③截骨矫形术(是治疗傴硬型马蹄内翻足畸形的有效手段) ;

④三关节融合术(是治疗12岁以上重度马蹄内翻足的有效方法，可通过跟距、距舟、跟骰三个关节的截骨来达到矫正足部畸形的目的)。

二、平足症
又称扁平足,是指先天性或姿态性导致足弓低平或消失,患足外翻,站立、行走时足弓塌陷，出现疲乏或疼痛症状的一种足畸形。根据软组织的病理改变程度不同,分为柔韧性平足症和僵硬性平足症两种。
(1) 病因：有先天性因素和后天性因素两种。

	先天性因素	后天性因素
定义	足骨、韧带或肌肉等发育异常	即继发性因素
病因	1、足舟骨结节过大 2、足副舟骨或断骺未融合 3、跟骨外翻 4、垂直距骨 5、先天性足部韧带、肌松弛	1、长期负重站立,使维持足弓的韧带疲劳而逐渐衰弱 2、长期有病卧床，缺乏锻炼,肌萎缩，负重时足弓下陷 3、穿鞋不当,鞋跟过高，长期体重前移,足纵弓遭到破坏 4、4、足部骨病如类风湿关节炎,骨关节结核等 5、脊髓灰质炎足内外在肌力失衡后遗平足症

(2)临床表现和诊断

早期症状为踝关节前内侧疼痛,长时间站立或步行加重,休息减轻。站立位足跟外翻，足内缘饱满, 足纵弓低平或消失,舟骨结节向内侧突出，足印明显肥大。
(3) x线检查

可见足纵弓明显低平塌陷,跟舟、骰、距骨关系失常。
(4)治疗

本病以预防为主,当平足合并有疼痛等症状时,才需要治疗。

	柔韧性平足症(姿态性平足症)	僵硬性平足症(痉挛性平足症)
发病率	常见	少见
病理特点	软组织虽然松弛 ,但仍保持一定弹性,负重时足扁平,除去承受重力,足可立即恢复正常	多数由于骨联合(包括软骨性及纤维性联合)所致,足跗关节间跖面突出，足弓消失,跟骨外翻,双侧跟腱呈八字形,距骨头内移,呈半脱位,距骨内侧突出
治疗	可采用康复治疗及矫形鞋治疗	康复治疗及矫形鞋不易奏效,常需手术治疗

三、踇外翻
俗称“大脚骨”,是一种常见的踇趾向足的外侧倾斜、第一跖骨内收的前足畸形。
(1)病因

多与遗传及穿鞋不适有关,80%以上有家族史,女性多见。
(2)临床表现

踇外翻常呈对称性。踇趾的跖趾关节轻度半脱位，内侧关节囊附着处因受牵拉,可有骨赘形成。第1跖骨头的突出部分,因长期受鞋帮的摩擦,局部皮肤增厚,并可在该处皮下产生滑囊,如红肿发炎,则成为滑囊炎。严重者踇趾的跖趾关节可产生骨关节炎,引起疼痛。第2、3跖骨头跖面皮肤因负担加重，形成胼胝。第2趾近侧趾骨间节处背侧皮肤支肤因与鞋帮摩擦可形成胼胝或鸡眼。

(3)治疗

①非手术治疗

治疗穿前部宽松的鞋，以避免对趾内侧的挤压和摩擦。许多器具可用于防止踇外翻的发展。轻度外翻可在第1、2趾间应用硅胶分趾垫或分趾鞋袜,也可应用踇外翻矫形器矫形鞋或平足鞋垫矫正。

②手术治疗

当非手术治疗无效、疼痛及畸形严重者可行手术治疗。手术方法主要分为软组织手术、截骨矫形手术、软组织结合截骨矫形手术等。国际上通常采用软组织+截骨矫形手术。
四、脊柱侧凸
脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲,并伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。国际上对脊柱侧凸定义如下:应用Cobb法测量站立正位X线平片的脊柱侧方弯曲,如角度大于10°则定义为脊柱侧凸。
(1) 分类

分为两大类，即非结构性脊柱侧凸和结构性脊柱侧凸。

	非结构性脊柱侧凸	结构性脊柱侧凸
定义	是指脊柱及其支持结构无内在的固有改变	是指伴有旋转的结构固定的侧方弯曲,侧弯不能通过平卧或侧方弯曲自行矫正,或虽矫正但无法维持，受累的椎体被固定于旋转位
包括	①姿势性脊柱侧凸 ②癔症性脊柱侧凸 ③神经根受刺激（椎间盘突出、肿瘤） ④炎症 ⑤下肢不等长 ⑥髋关节挛缩	①特发性脊柱侧凸 ②先天性脊柱侧凸 ③神经肌肉型脊柱侧凸 ④神经纤维瘤病合并脊柱侧凸 ⑤间充质病变合并脊柱侧凸等

特发性脊柱侧凸：是指原因不明的脊柱侧凸。最常见,约占总数的75%—80%。根据其发病年龄又分为:①婴儿型(0~3岁);②少儿型(4-10岁);③青少年型(11~18岁);④成人型( >18岁)。
(2)临床表现和诊断①双肩不等高 ;②胸廓不对称;③脊柱偏离中线;④一侧腰部皱褶皮纹;⑤前弯时两侧背部不对称,严重者可出现'剃刀背”畸形,影响心肺发育,出现神经系统牵拉或压迫的相应症状。

(3)影像学检查
①脊柱侧凸的X线测量：Cobb法最常用,上端椎上缘的垂线与下端椎下缘的垂线的交角即为Cobb角

②脊髓造影：作为先天性脊柱侧凸的常规检查，其目的是了解与骨性畸形同时存在的神经系统畸形。

③CT检查：对脊椎脊髓、神经根病变的诊断具有明显的优越性。
④MRI检查：ARI检查对椎管内病变分辨力强,不仅提供病变部位范围,对其性质如水肿、压迫、血肿、脊髓畸形变性等分辨力优于CT,但尚不能代替CT或脊髓造影。
(4)肺功能检查

为常规检查。严重胸廓畸形使肺脏受压变形,由于肺泡萎缩,肺的膨胀受限,肺内张力过度,引起循环系统梗阻，,严重者可引起肺源性心脏病。患者肺总量和肺活量减少,而残气量多正常,肺活量的减少与脊柱侧凸的严重程度相关。
(5) 治疗

治疗目的是矫正畸形 、获得稳定.维持平衡。青少年型特发性脊柱侧凸的治疗方法包括观察随访、支具治疗、手术治疗三种,其治疗原则总结如下表:

Cobb角	治疗原则
< 20°	应严密观察,主要目的是观察脊柱畸形是否发展
20°—40°	应行支具治疗
>40°—50°	应手术治疗,严重或进展型脊柱侧凸常需要手术治疗,手术主要分为侧凸矫形和脊柱融合 手术治疗的适应证:①支具治疗无效;②生长期儿童侧凸不断加重;③脊柱失平衡;④明显外观畸形

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真题再现

2013N118A女性，13岁。1年前无意中发现双肩背部不等高，后逐渐明显。X线显示胸椎侧凸畸形，Cobb角25度 ，临床诊断为特发性脊柱侧凸。对该患者的最佳治疗方案是（C）
A.改变坐姿
B.牵引按摩治疗，每月随诊一次

C.佩戴支具， 每半年随诊一 次

D.立即手术治疗

2013N119A女性，13岁。1年前无意中发现双肩背部不等高，后逐渐明显。X线显示胸椎侧凸畸形，Cobb角25度 ，临床诊断为特发性脊柱侧凸。其治疗目的是（D）
A.找到病因，去除病因
B.尽早手术，矫正畸形
C.维持目前状态，待骨骼成熟后再行手术治疗

D.矫正畸形，获得稳定， 维持平衡

2013N120A女性，13岁。1年前无意中发现双肩背部不等高，后逐渐明显。X线显示胸椎侧凸畸形，Cobb角25度 ，临床诊断为特发性脊柱侧凸。关于该病，以下说法不正确的是（A）
A.属于非结构性脊柱侧凸
B.最常见，约占脊柱侧凸75%-80%
C.严重胸廓畸形，可使肺受压变形，引起通气功能障碍

D.可分为婴儿型，少儿型，青少年型及成人型

2019N1 64X下列属于非结构性脊柱侧凸的有（ACD）
A.腰椎间盘突出合并脊柱侧凸

B.Marfan综合征合并 脊柱侧凸

C.下肢不等长合并脊柱侧凸

D.姿势不正性脊柱侧凸

2022N165X属于非结构性脊柱侧凸的原因有（ABC）

A.姿势性脊柱侧凸

B.癔症性脊柱侧凸
C. 神经根受刺激脊柱侧凸

D.先天性脊柱侧凸

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