常见异常呼吸波形解读

绝大多数机械通气中的异常情况都可以通过呼吸波形表现出来，如今高端的呼吸机上一大半操作界面都是显示呼吸波形。识别呼吸波形，及时发现并处理呼吸机异常，可以减少机械通气相关的不良事件发生。

机械通气实测参数很多，主要包括压力、容量、时间。容量参数衍生出流速参数，时间参数则衍生出呼吸频率、吸呼比等参数。虽然呼吸参数很多，但都可以在呼吸波形上清晰体现出来。

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控制通气与自主通气

最常用的无创通气模式是S/T模式，S/T模式的一串呼吸波形中可以看到这两种波形，一种是红色曲线标注的波形，另一种是蓝色曲线标注的波形（图1）。

红色曲线标注的呼吸吸气时间都是一样的，由呼吸机的“吸气时间”按钮设定。蓝色曲线标注的呼吸吸气时间则可长可短，由患者自行决定。在V60 呼吸机上一代产品——VISION 无创呼吸机是由小箭头进行标示控制通气，如图1所示。

图1　夹板模肺模拟的S/T 模式中的控制通气和自主通气

S/T模式下出现红色控制通气的意义：在相当长一段时间内，呼吸机没有感知到患者的自主呼吸。因此启动了控制通气。这段时间有多长，取决于呼吸频率的设定，假如呼吸频率设定为12次，那么“这段时间”就是60÷12=5秒。

由于无创通气应用于存在自主呼吸的患者，呼吸机应该在患者吸气时送气，患者呼气时停止送气，理论上无创通气中，即便是S/T 模式，也不应该出现控制通气的波形。由于无创通气需要考虑到患者的舒适性和依从性，吸气压力通常低于有创通气，患者也没有充分镇痛镇静，控制通气可能是在患者呼气期间强制送气，通气效率会明显降低。虽然气道内压力会有变化，但患者潮气量是很低的，如图2所示。

图2　无效的控制通气

出现控制通气提示的临床意义：

（1）患者可能存在非常慢的呼吸，或长时间的呼吸暂停，如心力衰竭的潮式呼吸患者。

（2）患者可能存在触发不良，虽然患者有不慢的自主呼吸，但因为某些原因，如自主呼吸微弱、大量漏气，上气道阻塞导致的触发不良，呼吸机无法感知到患者的自主呼吸，呼吸机判断患者没有自主呼吸，给予控制通气。

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漏气

无创通气必然存在漏气。无创呼吸机因为是单管路通气，因此存在呼气阀呈持续漏气现象。漏气的波形在有创呼吸机上表现为容量时间曲线的呼气支不能回到基线，呼出潮气量降低。如图3所示，红色虚线代表正常情况下容量时间曲线呼气支的走行。

图3　有创呼吸机的漏气波形 

而在无创呼吸机上，虽然存在呼气阀持续大量漏气，但呼吸机通过校正，容量时间曲线上并不会出现漏气的波形改变，如图4所示。

图4　V60 呼吸机容量时间曲线无漏气改变

由于某些原因，如面罩密封不严，漏气增加，容量时间曲线会表现出漏气的波形特点。经过若干个呼吸周期，波形恢复正常，但这并不是说漏气减少，而是呼吸机根据漏气量重新校准呼吸波形，让波形回归正常，漏气实际上并没有减少。

漏气对触发的影响：图5是针对模肺的通气，不应该有自主呼吸，所以波形均为红色的控制通气。漏气增加后，出现了若干个蓝色的自主通气。对于没有自主呼吸的模肺来说，这些自主通气必然是不正确误触发。呼吸机对于漏气重新校正以后，误触发消失。这说明漏气对于触发是有影响的。

图5　V60 呼吸机对漏气的自动校正（模肺）

呼吸机的触发指的是呼吸机感知患者吸气、呼气，以此决定何时开始送气，何时停止送气。漏气过多除了降低了呼吸机的支持力度以外，还会造成触发异常，影响人机同步性，如图6所示。

图6　说话造成漏气时的呼吸波形

使用鼻罩的无创通气患者，说话时会经口腔产生大量的漏气。呼吸机无法感知到患者呼气，因此不停地送气，吸气时间很长（呼吸机默认不超过3秒），使得吸入潮气量特别高。因为无法感知呼气，所以呼出潮气量无法监测，容量时间曲线无法回到基线。因为漏气呼吸机也无法感知患者吸气，因此在一段时间以后（由设定的呼吸频率决定）呼吸机给予一次有吸气时间限定的控制通气。患者停止说话以后，漏气减少，触发恢复正常，自主通气恢复，吸气时间也恢复正常。

无创呼吸机能够根据稳定的漏气情况进行数据校正，以保证触发的正常。V60呼吸机在超过60L/min 的漏气前提下依然可以维持正常的触发。无创通气时允许多少的漏气量，尚无固定值，重要的一个判断标准就是，如果漏气不影响正常的吸气、呼气触发，这个漏气量就是可以接受的。

因为大多数有创呼吸机不具备根据漏气多少及时校正流量的功能，所以漏气对无创通气的影响在有创呼吸机进行无创通气的过程中是体现最明显的，如图7所示。

图7　有创呼吸机进行无创通气的波形

波形特点为吸气时间特别长，呼气时间特别短。吸气时间长说明呼吸机不能感知到患者呼气，因此吸气时间特别长，这是呼气触发错误的表现。无创通气模式多采用自主通气模式，如果吸气时间超过3～4秒，呼吸机停止送气，转为呼气，因此在波形上可见长达4秒的吸气时间。呼气时间特别短，说明患者还没有开始吸气，呼吸机就已经开始送气了，这是误触发的表现。

用有创呼吸机进行无创通气，需要根据实际漏气的多少，反复手动校正吸气触发灵敏度和呼气触发灵敏度，才能维持人机同步性，如图8所示。

图8　校正吸气触发和呼气触发后的波形

经过灵敏度的调节，吸气时间和呼气时间恢复正常，但漏气的波形特点依然存在，容量时间曲线的呼气支没有回归基线。

3. 上气道梗阻  ……

4. 参数的不准确性  ……

5. 过度通气潜在风险　……

6. 硬件故障  ……