该书是双色、有绘图、表格，医学故事惊心动魄、内容丰富多彩，是一本很好的医学科普书，据读者反馈，下至10岁左右的小朋友、上至70多岁的老人家都读的津津有味！也可以当做是逻辑侦探小说来看，郑重推荐给大家！另外，前2000本是有李医生的亲笔签名的，感谢大家支持！昨天看到一则新闻，说南京一位26岁的年轻女子，在头痛一周后，因脑出血被男友送去医院抢救，所幸经检查出血量并不大。患者自己说，她因为工作原因昼夜颠倒，每天只睡4-5个小时，第一次脑出血是24岁那年，那次病后也留下后遗症，自己右边身体变麻木，即便拿细小东西扎也没感觉。35岁一个年轻男子，是的士司机，某天开车时候突然车就撞路边了，旁人过来询问，发现这名男子已经昏迷了，很多人以为是撞车后导致他受伤昏迷，但经过一系列检查后，我们认为病人是先昏迷，再出车祸。为什么他会有昏迷呢？头颅CT给出了答案。他先有脑出血，脑出血破入脑室，大脑功能一下子乱套了，人昏迷了，手脚不听使唤，所以车祸了。那为什么他会脑出血？病人老婆在医院里面撕心裂肺地哭，最终医生问出了原因。原来病人早几年就有高血压了，但一直没有吃药，仗着自己年轻，认为高血压又没有什么症状，吃药太麻烦，所以没有控制好血压。想不到，他现在因为脑出血躺在ICU，连动手术的机会都没了，病人很快就脑疝，后面抢救无效去世了。上述两个病例，都是年轻人，都是脑出血，但他们的原因是不一样的。这两个脑出血，都不是外伤性脑实质出血。最常见的导致脑出血的病因是高血压合并细小动脉硬化，就比如第二个病例一样，那个35岁的男子。我现在作为家族里的家庭医生，我反复跟长辈们强调，一定要控制好血压，这个东西如果掉以轻心，会很被动，怕什么？就怕脑出血。高血压往往伴随动脉硬化，如果不控制好血压，血压忽高忽低，多数时候占据高位，加上动脉又硬化、脆弱，一不小心，血压就可能冲爆血管，导致出血，最常见的就是脑里面的血管破裂出血，最常见的部位是大脑基底核的壳核及内囊区，占脑出血的70%。通常来说，这种高血压脑出血多发生于50岁以上，但随着年轻高血压患者越来越多，脑出血的年轻人也越来越常见，我们见过40岁就脑出血的，甚至30岁就高血压脑出血也不算罕见。高血压脑出血多发生在情绪激动或者活动中突然发病（少数可在安静状态下发病），比如新闻报道的，父母陪小孩做作业，无奈小孩愚钝，讲死也不明白，甚至还抵触，这时候父母怒火中生，血压飙高，一不小心就脑出血了，这种新闻并不夸张，而的确有病例存在。高血压脑出血发病后，通常数分钟到数小时内达高峰，也有可能一下子就昏迷致死，取决于出血部位和量、速度等。不同部位的脑出血，症状不一样。比如基底核出血，可能会有偏瘫、感觉缺失、偏盲、头痛、呕吐、颈项强直、精神症状等等。这是最常见的，尤其是偏瘫，我们大家都会知道，如果某个人突然一侧手脚动不了了，马上警惕是脑出血（或者脑梗死）了。如果是脑干出血，那就更严重了。脑干大量出血（血肿＞5ml就算为大量了）会迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、剧烈呕吐、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪、去大脑强直等，脑干出血的严重程度是最高的，多数都难以存活，因为脑干里有生命中枢，稍微出血都是天大的事情。如果是脑叶出血，比如顶叶、颞叶、枕叶出血，也会有偏瘫、大小便障碍、失语、精神症状、癫痫、视野缺损等表现。但脑叶出血一般不是高血压导致，多数脑动静脉畸形、血管淀粉样变性、血液病等导致。这就涉及到咱们今天的第一个病例了。
第一个病例，是个26岁的年轻女子，照理来说，这么年轻的女性患者，不至于有高血压的，所以不考虑是高血压导致的脑出血（仅推测，未见具体病例资料）。而考虑其他病因。刚刚我们讲了，脑出血最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，其次是动静脉血管畸形、脑淀粉样血管变性、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等等）、吃了抗凝药或者用了溶栓治疗等。顾名思义，这是因为脑部血管发育异常所导致的畸形血管团，以前称之为脑血管瘤，但因为这种瘤子跟平时我们说的那种恶性肿瘤等等是不一样的，不是真正的肿瘤，所以现在多称之为血管畸形。
脑动静脉进行是最常见的脑血管畸形，正常人的血管是这样的：动脉的血液流入毛细血管，毛细血管回流到静脉。这是比较规整的。但由于先天性发育或者其他因素，导致血管团的结构乱套了，血管曲张扭结、瘤状扩张或者树枝丛生状等等，这些就叫动静脉畸形。脑动静脉畸形的发病年龄多见于10-40岁青年，平均发病年龄25岁左右，男性多于女性，男：女≈1.6:1（数据来源《黄家驷外科学》第八版）。看到没？这个发病年龄，很贴合文中第一个病例，26岁，青年，女性。这便是我们考虑这个病人是脑动静脉畸形导致脑出血的原因，年龄。当然，这不是绝对的，仅相对而言。一旦血管团破裂，可能会造成颅内出血，病人常在用力或情绪激动下突然发病，先有短暂的剧烈头痛，很快出现恶心、呕吐、颈项强直或者昏迷状态，也可能偏瘫、抽搐。除了颅内出血会导致剧烈头痛以外，有20%的病人在发病（脑出血）前有长期头痛史，一直查不到原因，以为是偏头痛或者其他头痛，殊不知是脑动静脉畸形引起的慢性头痛，幸运的是，这种头痛多数情况下可以通过吃药（治疗头痛药物）和休息而缓解。多数脑动静脉畸形患者，如果没有血管团破裂，病人是不会感到任何症状的。如果不去刻意做脑血管造影检查，是没办法发现自己有这个病的。《黄家驷外科学》里面记载了一项研究（0ndra，1990年）：一组160例未经任何治疗的脑动静脉畸形病人统计发现，平均随访23.7年，每年的病死率为1%，每年的病死率和病残率综合为2.7%，每年的再出血率为4%。首次出血后的病死率为10%，发生两次出血者病死率上升为20%。我们可以看到，出血是导致病人死亡和致残的重要因素，其危险性随着出血次数增加而增大，所以专家们建议，有症状的脑动静脉畸形应该积极治疗。刚刚我们讲了，很多脑动静脉畸形的病人是没有症状的，可能一辈子都没症状，直至老死。这部分人，如果不去检查，根本不知道自己有脑动静脉畸形。但如果某一个年轻人发生了脑出血，那就一定要警惕可能是脑动静脉畸形，而不是高血压。尤其是有长期癫痫、长期头痛的年轻人，也要考虑脑动静脉畸形可能。辅助检查最常做的是头颅CT，普通的头颅CT未必能看出动静脉畸形，最好是做增强CT，就是注射造影剂的，造影剂能让血管显露的更加清晰彻底，那么畸形的血管团也就一览无遗了。头颅MRI也能很清晰显示畸形血管团，更重要是能明确病灶与周围脑重要结构的关系，以便知道手术。文中第一个病人是因为头痛而去医院，发现是脑出血，幸亏出血量不大，新闻中没有明确说病人是不是脑动静脉畸形，但推测应该是。小的血管畸形出血量可以不大，症状相对轻微。大的出血可以致命。治疗有保守治疗，也有手术治疗。手术的目的是切除病灶，切掉紊乱的畸形的血管团，预防再次出血。还有血管内栓塞治疗，一般来说，所有颅内动静脉畸形都可以做血管内栓塞治疗，这个栓塞治疗目前已经成为首先考虑的治疗。为什么？得先从栓塞治疗的原理讲起，它是在X线透视监视下，从体表动脉打个针，然后把微导管送入动静脉血管畸形部位，然后充盈球囊或者注入微弹簧圈的方法来闭塞畸形团。说通俗点，这算是精准治疗了，而且是微创的。 （图片来源网络，这是脑动脉的造影图，像树枝样的黑色条都是动脉）其优点是：可以避免外科手术；即便不能完全栓塞堵住畸形团，也能堵住主要供血动脉和大部分畸形团，缩小了病灶范围，减轻症状，为后续手术打下基础；另外，这种栓塞手术的风险和并发症都比普通切切切的手术要小得多。脑动静脉畸形跟脑动脉瘤还不大一样，脑动脉瘤仅仅是动脉凸起的瘤子，不涉及毛细血管和静脉，看起来更简单一些，症状和治疗也类似，但脑动脉瘤除了有先天性动脉瘤外，还会有后天因素，比如动脉粥样硬化也会导致动脉瘤，或者部分感染性疾病也会引起脑动脉瘤，甚至一些颅脑外伤也会导致脑动脉瘤，后面几种都是可能避免的。
唯有先天性因素是没办法避免的。只能尽早发现，尽早治疗。像文中开头的那个26岁女子，前后已经有2次发作了，那是必须要处理的。那她为什么会复发呢？原因很多，跟她长期熬夜工作也是有关系的。经常熬夜的人，内分泌、血压等等都会有所影响，曾经有一个高血压病人，吃了几个降压药效果都不理想，后来知道他经常熬夜算账，让他改掉熬夜的习惯，把工作挪到白天来做，血压慢慢就稳定下来了。已经有过一次脑出血的脑动静脉畸形患者，当然有可能会有第二次脑出血，上述1990年的研究也表明，每年再出血率为4%。
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