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当患者出现进食困难、食欲下降、反复发热，会是什么疾病？应该考虑细菌感染，病毒感染，还是肿瘤？接下来我们来看一例特殊病例！患者男，49岁，因“进行性吞咽困难10天”于3/20入院现病史：10+天前患者无明显诱因出现进食哽咽感，病初能少量正常进食，之后进食困难伴反酸情况逐渐加重，现出现进食后立即呕出，伴大便性状改变，表现为大便不成形，伴烧心、纳差、乏力。既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病、高血压”等慢性病史。入院查体：体温（T）36.9℃，脉搏（P）114次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）121/91nmnlg，神志清楚，查体合作，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy's征阴性，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双侧脊肋角无明显叩击痛，肠鸣音4次/分。血常规：白细胞（WBC）5.27×09/L、中性粒细胞（N）3.02×109/L，血红蛋白（Hb）181g/L；凝血功能：凝血酶原时间16.4 sec↑，国际标准化比值（INR）1.40↑，纤维蛋白原4.25g/L↑；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）58U/L，谷草转氨酶（AST）65.00 U/L，其余阴性；电解质：钠134.89 mmol/L↓，钙2.01mmol/L↓；心肌酶：乳酸脱氢酶（LDH）323 U/L↑，羟丁酸脱氢酶（HBDH）234 U/L；感染标志物：C反应蛋白（CRP）10.11mg/L、血沉（ESR）14mm/h，血脂四项、血糖、淀粉酶组合、肾功四项、甲胎蛋白（AFP）、胃肠肿瘤标志物未见明显异常。下腹部CT平扫：1.中下腹部肠系膜脂肪间隙略模糊，周围伴数枚小淋巴结，考虑腹膜炎。2.下腔静脉肝段纤细、管腔塌扁，请结合病史考虑。3.肝门区、腹腔多发点状、不规则状钙化灶。4.脾脏多发点状钙化灶。5.胃未充盈，请结合胃镜。上腹部CT平扫：1.下腔静脉肝段纤细、管腔塌扁。2.肝门区、腹腔多发点状、不规则状钙化灶。3.脾脏多发点状钙化灶。4.胃未充盈，请结合胃镜。盆腔CT、颅脑CT、心脏彩超、十二通道常规心电图：未见明显异常。【入院诊断】：胃食管反流病；下腔静脉畸形原因：外压？电解质紊乱。期间予以禁饮禁食，静脉输注奥美拉唑、中长链脂肪乳及维生素、电解质补液治疗。每日有发热，时感恶心，时有呕吐，伴头晕、耳鸣。 内镜下活检术+无痛胃及十二指肠镜：胃底粘液糊黄浊，量少，见片状发红，局部肿胀，结构紊乱，予电子染色见局部腺管紊乱，胃体见局灶性发红（图1）。考虑：1、胃底病变：炎症？癌症？
胃底部病理报告：（胃底）粘膜慢性活动炎，伴糜烂，糜烂灶见散在大细胞，胞浆嗜酸性，核偏位，核内见大核仁/包涵体，考虑1、肿瘤不能除外；2、病毒感染。
血清病毒十项：巨细胞病毒IgM抗体75.41AU/ml。免疫组化：大细胞CAM 2.5（-），CD68（+），CKpan（-）。结合免疫组化结果、胃黏膜病理检查见包涵体及血清巨细胞病毒肠炎IgM滴度异常，考虑患者为巨细胞病毒胃炎，行血清巨细胞病毒DNA检测，同时予以更昔洛韦0.35g+NS 100ml ivgtt q12h治疗。 患者仍有低热，Tmax 38.4℃，无明显恶心，无呕吐、反酸、腹痛。巨细胞病毒DNA（血清）：3.88E+03 IU/ml。 仍低热，Tmax 38.4℃，无恶心、呕吐，予以停止禁食。肝纤四项：血清IV型胶原186.63ng/ml；肝脏瞬时瞬时弹性测定+肝纤维化超声测定：倾向于肝纤维化轻度可能。血常规：WBC 3.85×10^9/L、N%40.8%。考虑肝硬化失代偿期。予以安络化纤丸、舒肝宁注射液治疗。更换为更昔洛韦维持方案：注射用更昔洛韦0.35g+NS100ml ivgtt qd。 无痛胃镜：胃底粘液清亮，量少，未见静脉曲张、糜烂、溃疡及中肿物，胃体未见糜烂、溃疡及肿物。慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎、HP（+）。
患者无恶心、呕吐、发热等不适，予以出院，出院继续服用安络化纤丸、护肝片以及四联药物抗幽门螺杆菌（HP）治疗。该例患者病初的临床表现有进食困难、恶心、反酸、烧心、食欲低下、腹泻、纳差、乏力以及反复低热。实验室检查结果示APTT、PT、INR、D-D、CRP出现轻度升高，而白细胞（中性粒细胞）较低。内镜检查可见胃底部粘液糊黄浊，量少，见片状发红，局部肿胀，结构紊乱，病理检查见大核仁/包涵体，血清巨细胞病毒IgM抗体、血清巨细胞病毒DNA滴度高，因此考虑巨细胞病毒感染导致胃肠道炎症、肝损害、凝血功能障碍。1.巨细胞病毒胃炎；2.胃食管反流病；3.肝硬化失代偿期；4.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂Hp（+）；5.十二指肠球炎；6.下腔静脉畸形原因：外压？7.肝损害；8.白细胞减少症；9.电解质紊乱。 人巨细胞病毒（HCMV）属于β疱疹病毒科，为双链线性DNA病毒。HCMV是新生儿、婴幼儿和免疫功能缺陷者最常见的病毒感染之一，可通过胎盘、接触、注射、输血或器官移植等途径感染。健康成人感染HCMV后通常无症状，而免疫力低下者HCMV感染可有症状。HCMV是机会性病原微生物，在活体内可在上皮细胞、白细胞、精子细胞生存，易潜伏感染于唾液腺、乳腺、肾脏和白细胞中，是免疫缺陷、免疫抑制或经过化疗或激素治疗的患者引发结肠炎的常见病因[1]。病因：目前的报道HCMV感染多为肠炎，且多伴溃疡性结肠炎等肠炎性疾病[2-3]，有研究显示溃疡性结肠炎感染巨细胞的危险因素为发病前1个月内使用糖皮质激素，白蛋白≥30g/L、血红蛋白≥100g/L是保护因素[2]。有研究显示CD8+T细胞对抑制HCMV的复制发挥着举足轻重的作用[4]，该患者住院期间诊断肝硬化失代偿期，可能为继发巨细胞病毒感染的诱因之一，也可能是巨细胞病毒感染导致，住院期间未行淋巴亚群分析，以后遇到此类患者可行相关检查。诊断：目前临床上尚无HCMV胃肠炎诊断的统一标准，也没有相关的成人诊疗共识及指南，需要临床医生综合临床症状、组织学和病毒学作结论。对于HCMV胃肠炎是否进行抗病毒治疗和抗病毒治疗的时机尚无统一标准。国内有文献指出，免疫功能正常个体的无症状感染和轻症感染无需抗病毒治疗[5]。国外有研究指出CMV感染临床表现的严重性与病毒株的致病性和病毒载量相关，增加CMV感染患者死亡风险的因素包括合并其他疾病、多器官受累和医院获得性感染，故需要结合患者疾病的严重程度和病毒载量来指导治疗，建议当病毒载量高于104~105拷贝/ml时开始抗病毒治疗[6-8]。目前常用的抗CMV治疗药物有更昔洛韦、膦甲酸钠、缬更昔洛韦及西多福韦等，均为核苷类似物，通过竞争病毒UL54基因编码的DNA聚合酶而抑制病毒复制。其中静脉注射更昔洛韦和口服缬更昔洛韦为一线用药选择，而膦甲酸钠和西多福韦由于存在肾功能损害风险，常作为耐药CMV治疗的二线选择。病情危重或单一药物治疗无效时，建议更昔洛韦或者缬更昔洛韦联合膦甲酸钠治疗[9]。诱导期治疗方案建议：更昔洛韦5.0～7.5 mg/kg/次，1次/12 h，静脉滴注；或者膦甲酸钠60 mg/kg/次，1次/8 h，静脉滴注；或者膦甲酸钠90 mg/kg/次，1次/12 h，静脉滴注；或者缬更昔洛韦900 mg/次，1次/12 h，口服。建议疗程14～21 d。维持期治疗方案建议：更昔洛韦5 mg/kg/次，1次/d，静脉滴注；或者缬更昔洛韦900 mg，每日口服1次；或者更昔洛韦1000 mg，每日口服3次；或者膦甲酸钠90～120 mg/kg/次，1次/d，静脉滴注[5,9]。抗HCMV的维持疗程推荐5-7天[5]，但是对于艾滋病合并巨细胞病毒视网膜炎（Cytomegalovirus retinitis，CMVR）患者，推荐至少3个月[9]。更昔洛韦、缬更昔洛韦的主要不良反应包括贫血、粒细胞减少、血小板减少、恶心、腹泻、肾功能损害。膦甲酸钠的主要不良反应为肾功能损伤和电解质紊乱。更昔洛韦、缬更昔洛韦以及膦甲酸钠诱导治疗期间，建议至少每周一次监测血常规、肾功能以及钾、镁、钙、磷的水平，维持治疗期间，监测频率可减少为每两周一次[9]。 |
