门静脉切除重建 | 整段切除+1点支持吻合

导·读

由于解剖位置的关系，胆管癌容易侵犯门静脉。为了提高手术的根治性，有必要合并切除门静脉。根据被浸润的位置和范围，门静脉切除方式有部分侧壁切除、楔形切除和整段切除等，切除后重建也有从单纯侧壁修补到间置自身静脉血管移植等种种方式。整段切除后的吻合方法有1点支持法和2点支持法等许多形式。本文将介绍整段切除和1点支持吻合法的具体操作。

手术指征

如果术前通过门静脉造影怀疑门静脉受侵，手术时就应该另准备一套消毒好的血管切除、重建用的手术器械。但是，仅凭影像学检查是不能决定是否需要合并切除门静脉的。只有在术中探查肉眼发现肿瘤已侵及门静脉、术中快速病理检查发现有肿瘤浸润或癌性粘连严重时才有合并切除门静脉的指征。特别是在局灶型肿瘤中，时常可遇到这样的情况，由于肿瘤压迫，在门静脉造影时，可见门静脉已明显变形，但在手术时却能容易地从门静脉壁上分离出肿瘤。因此，我们科室的处理原则是不能仅仅根据影像学检查结果而作预防性的门静脉合并切除。

切除门静脉

通常是切除门静脉后，紧接着就应吻合重建。因此，切断门静脉应放在分离、切除的最后阶段。先分离、切断周围其他脏器和组织，使切除侧标本仅通过肿瘤浸润部位连接在门静脉上，然后在肿瘤浸润部位的上下端显露出足够长的门静脉，以备钳夹阻断时有足够的空间，吻合时有足够的缝合边距。切除门静脉前冲洗腹腔，整理器械台，覆盖干净无菌台布后打开血管器械包。门静脉切断前要考虑到上下断端是否有口径差，门静脉切除范围以及能否端-端吻合，慎重设计切断线。为了便于吻合时助手把持阻断钳，Satinsky钳应从左向右钳夹血管，上好后一次性切断门静脉，移去标本。

重建方式（1点支持端-端吻合）

① 使用带双针的5-0Prolene缝线，先在上下断端的左右两侧各缝1针作牵引，进针方向都是腔内→腔外。然后将左侧牵引线打结，右侧牵引线不打结，缝合时提起作牵引，吻合结束时撤除。

② 左侧牵引线打结后，用其中的1根针刺入腔内，准备腔内连续缝合后壁（图1A，B）；

图1 1点支持缝合法

A.只将左侧牵引线打结，右侧的作为临时牵引线B.以左侧打结后的一根针线刺入内腔

③ 从左向右腔内连续缝合后壁，至右侧牵引线时刺出腔外，准备连续缝合前壁（图2A，B）；

图2 后壁缝合

A.从左→右缝合

B.在右侧牵引线处穿出腔外

④ 用缝合后壁的同一根线从右向左连续缝合前壁，至左侧线结时结束，然后撤除右侧牵引线。松开上游阻断钳，使吻合口膨胀。接着松开下游阻断钳，确认吻合口充分膨胀后，缓缓收紧缝线至不漏血即可，慢慢打结（图3A，B）。

图3 前壁缝合

A.缝合前壁

B.最后一针打结。剪断右侧牵引线，松开阻断钳，充分膨胀吻合口

门静脉吻合的注意事项

①缝合边距（bite）不能过小和过大，针距（pitch）也不能过密和过疏，两者都保持在1~2mm即可，均匀缝合。

②采用1点支持缝合时，在打最后一个结之前，松开阻断钳，使吻合口充分膨胀，缓缓收紧缝线至不漏血即可打结，这样可不需留生长因子。但是，采用2点支持缝合时，后壁要留2~3mm的生长因子，前壁在松开阻断钳后，使吻合口充分膨胀，缓缓收紧缝线至不漏血时打结。

③不需全身肝素化。只需在缝合的过程中用肝素生理盐水（500单位/500毫升）不断地冲洗门静脉内腔，不残留血凝块即可。最后打结前必须松开阻断钳让血凝块随血液冲出（图4）。

图4 后壁缝合结束时的术中照片

PV：门静脉；SV：脾静脉；SMV：肠系膜上静脉；A：临时牵引线；B：后壁缝合线

来源 | 要点与盲点：胆道外科

责任编辑 | Zelin