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第十四节 灵枢·水胀 题解 本篇论述了水胀与肤胀、臌胀、肠覃、石痕等证，在病因、证候方面的鉴别。其中以讨论水胀为主，故篇名《水胀》。 提要 本篇论述了水胀、肤胀、臌胀的证候，以及肠蕈、石痕的证候和鉴别要点，并论及病因病机和治法。 原文 黄帝问于歧伯曰，水与肤胀、鼓胀、肠置、石疲、石水，何以别之？歧伯答曰：水始起也。 微肿，如新卧起之状。其颈脉动，时咳。阴股间寒，足胫瘇【1】，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。 黄帝曰：肤胀何以候之？歧伯曰；肤胀者，寒气客于皮肤之间，整整然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹窅【2】（而不起，腹色不变，此其候也。 鼓胀何如？歧伯曰；腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄。腹筋起【3】，此其候也。肠覃何如？歧伯曰寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系。癣而内著，恶了起，想肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。 肠覃【4】何如?岐伯曰∶寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁【5】，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也 石瘕何如？歧伯曰；石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当写不写，怀以留止【6】。日以益大。状如怀子。月事不以时下。皆生于女子，可进而下【7】。 黄帝曰；肤胀、鼓胀，可刺邪？歧伯曰：先写其胀之血络，后调其经，刺去其血络也。 【注释】 【1】殖（zhng，音踵）∶肿足曰“瘙”。 【2】窅（yo，音杳）∶凹陷之意。 【3】腹筋起∶《太素》“筋”作“脉”。腹部有青色脉胀起如筋，故曰“腹筋起”。 【4】肠覃∶覃（xun，音迅），通“蕈”。《玉篇》∶“蕈，地菌也。”肠中垢滓凝聚生息肉，犹湿气蒸郁，蕈附生于土木，故谓“肠蕈”。 【5】离岁∶张介宾注∶“越岁也。”即经年的意思。 【6】邮以留止∶虾，败恶凝聚之血。张介宾《类经·疾病类·五十七》∶“虾血留止，其坚如石，故曰石痕。” 【7】可道而下∶可用导血下行之法以治之。 【8】先写其胀之血络∶《甲乙经》“写”作“刺”。 经文分析 本篇所论胀病，水胀以水为患，病位侧重于肾，肤胀臌胀病在气，肠覃、石痕则在血。石水一证，有问无答，可参阅《灵枢·邪气脏腑病形》、《素问·阴阳别论》、《素问·大奇论》等篇。 限于当时的认识水平，有关水胀肤胀的属气属水、体征鉴别等问题，曾引起后世医家的一番争论。《灵枢·胀论》有“卫气并脉循分为肤胀”之说，故从立论角度而言，前者言水，后者言气，但陈念祖结合临床经验指出∶“气滞水亦滞，水行气亦行，正不必分。”因此，只能说水胀以水为主，肤胀以气为主，两者无法绝然分开。古人对肠蕈、石痕的论述，切合临床，值得深入研究。 临床应用 本篇重点论述水胀病，但其中列举了肤胀、臌胀、肠覃、石瘕等病，以鉴别，全篇有较完整的辨别诊断思路。 黄锦芳曰水肿之症，至为繁杂，有风有水，风湿、风痰、风热、风毒，与夫水湿、水气、湿热、食积，诸虚夹杂等症，然总不越以水为害。大约阳脏多热，热则多实阴脏多寒，寒则多虚。先滞于内而后及于外者多实，先肿于表而后及于里者多虚。小便红赤，大便闭结者多实小便清利，大便稀溏者多虚。脉滑而不远者多实，脉浮而微细者多虚。形色红黄，声音如常者多实形色憔悴，声音短促者多虚。少壮气道壅滞者多实，中衰劳倦气怯者多虚。若但肿而不胀，则病在水，而气不坚。凡一切枳实、槟榔、枳壳、丁香、白蔻、故纸、沉香，下气迅利之药，切勿轻投。犹之臌胀在气，则一切升提呆补之药，亦勿轻用也。余族一人病水肿，六脉浮濡满指，而右寸尤甚。按其肿处浮而不起，知其水溢于肺，所服之药，皆破气破血之品，病安得愈以连翘、栀子、茯苓、泽泻、牛膝、滑石、葶苈、木通、防风、苍术，轻平之药投之，数服而愈。（《续名医类案·肿胀》） 张子和治张小一，初病疥爬搔，变而成肿喘不能食。张断为风水，水得风而暴肿，故遍身皆肿。先令浴之，乘腠理开豁，就燠室中，用酸苦之剂加全蝎一枚吐之，节次用药末至三钱许，出痰约数升，汗随涌出，肿去八九分。隔一日临卧向一更来，又下神丸七十余粒，三次咽之，至夜半动一行。又续下水煮桃仁丸60丸，以麝香汤下，又利三四行。后二三日，再以舟车丸、通经散及白术散，调之愈。（《续名医类案·肿胀》）
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