肩和肘的类风湿关节炎

术语

缩写

• 类风湿关节炎（RA）

• 肩袖撕裂（RCT）

定义

• 以关节为主要靶点的慢性进行性全身炎症性疾病

影像

一般特征

• 最佳诊断线索

• 仅侵蚀关节

• 软骨均匀变窄

• 骨质疏松

• 位置

• 病变最早位于滑膜，然后是软骨和骨骼

平片表现

• 肩锁关节（AC）

• 双侧关节受侵蚀

• 锁骨末端似铅笔样变细

• 喙锁韧带的附着处可有锁骨被吸收

• 盂肱关节

• 软骨均匀变窄

• 侵蚀

• 最大、最早地出现在边缘（有软骨覆盖的肱骨头和更大结节的连结处）

• 最终均会侵蚀肱骨头和关节盂

• 到了晚期，整个关节头和关节窝会被破坏

• 软骨下囊肿可能较大，但潜在的骨质疏松可能会掩盖它们的大小

• 由于肩袖撕裂，肱骨头上移

• 随着慢性进程，肱骨头似乎与肩峰下方相连，使肩峰凹陷

• 肱骨外科颈中段的刀斧状机械性侵蚀

• 肱骨头逐渐上移和随之而来的骨质疏松性肱骨颈对下盂肱关节的磨损

• 增加外科颈不全骨折的风险

• 由于关节积液穿过撕裂的肩袖减压至肩峰下/三角肌下关节囊，所以关节肿胀可能很明显

• 肘关节

• 积液（升高的前后脂肪垫）

• 关节肿胀

• 鹰嘴：鹰嘴滑囊炎在RA中常见

• 其他部位是由于滑液穿过关节囊或进人肱二头肌桡侧滑液囊来减压而造成

• 整个关节均受侵蚀

• 同样累及肱骨小头、滑车、尺骨、桡骨头/颈

• 晚期骨质结构均破坏

CT表现

• 与平片上记录的骨质征象相同

• 侵蚀和软骨下囊肿更明显

• 滑膜炎会强化

MR表现

• T1WI

• 增厚的关节翳呈低信号

• 渗出、侵蚀和软骨下囊肿呈低信号

• 如果有淀粉样蛋白沉积，则沉积物信号较低

• 关节或增厚的肌腱内

• 液体敏感序列

• 积液呈高信号

• 沿滑膜分布增厚的低信号关节翳

• 积液内米粒样小体呈低信号

• 侵蚀和软骨下囊肿呈高信号

• 软骨下骨髓水肿

• 部分或全部肩袖撕裂

• 清晰显示了滑膜积液向外减压

• 肩关节：通常穿过撕裂的肩袖进人肩峰下/三角肌下滑囊

• 肘关节：进入二头肌桡侧滑液囊或进人相邻的软组织

• 如果存在淀粉样蛋白沉积物，则呈低信号

• 由于肘关节受到撞击，尺神经信号↑

• 增强T1WI脂肪抑制

• 沿滑膜分布的增厚关节翳明显增强

• 软骨下囊肿和侵蚀呈高信号，周围环以低信号积液

成像推荐

• 最佳影像方案

• 平片通常可以作出诊断

• MR常提供更多信息

• 肩袖的完整性

• 早期（早于平片）诊断：滑膜炎

• 早期骨质破坏阶段：评估侵蚀和软骨下囊肿更准确

鉴别诊断

化脓性关节炎

• 早期阶段不同于RA

• 滑膜炎强化，积液

• 骨髓水肿或早期侵蚀

夏科关节病，神经病变

• 不同于晚期RA肩关节的表现

• 肱骨头和关节窝被破坏

• 大量积液，通过撕裂的肩袖解压到三角肌下

• 出现骨碎片和关节翳的缺失可以帮助鉴别

• 通常是单侧的，病因是脊髓空洞症

脊柱关节病

• 强直性脊柱炎和肠炎性脊椎炎通常累及大的近端关节（肩关节，髋关节）

• 疾病早期，可能仅出现炎症，伴滑膜炎和侵蚀

• 疾病晚期，通常溶骨/成骨混合存在

• 脊柱/骶髂关节受累方式不同于RA

病理

一般特征

• 病因

• 病因未知

• 病理生理学推测是有关遗传易感宿主对某些未知抗原的持续免疫反应

• 遗传学

• 遗传倾向

• 同卵双胞胎具有一致性（25%）

• 一级亲属患RA的概率是总人口的4倍

• 个体不太可能影响家庭成员

• 并发症

• 30%有皮下类风湿结节

• 伸肌面（尺骨，跟腱）和指骨

• 淀粉样蛋白沉积

• 胸腔：胸腔积液，类风湿结节，间质纤维化少见

• 血管炎

• Felty综合征：RA+脾大+白细胞减少

• 干燥综合征：RA+角膜结膜炎+口腔干燥

• ↑ 淋巴瘤的风险

• 全身性炎症可能导致心血管疾病，肾疾病和感染的风险 ↑

• ↑ 死亡率，减少10-18年的寿命

直视病理特征

• 滑膜增生，水肿

• 关节肿胀，骨质侵蚀，软骨破坏

• 米粒样小体：分离的滑膜绒毛

显微镜下特征

• CD4辅助性T细胞，抗原提呈细胞，淋巴滤泡在组织内积聚

• 产生大量免疫球蛋白，包括类风湿因子

• 滑膜内新生血管

临床问题

临床表现

• 最常见的体征/症状

• 对称性多关节炎，特别是小关节

• 疲劳，低热的躯体症状

• 通常会在数周或数月内出现；偶尔呈暴发性

• 其他体征/症状

• 肩/肘关节

• 疼痛，肿胀，活动范围!

• 肩袖撕裂的症状

人群分布特征

• 年龄

• 发病高峰：20~50岁

• 性别

• 男：女=1：3

• 流行病学

• 类风湿关节炎患者占全球人口的1%

• 占一些美洲原住民人口的5%

• 60%类风湿关节炎（RA）患者的肩关节受累

• 50%的RA患者肩锁关节受累

• 肘关节受累者占50%

自然病史及预后

• 达60%的患者可缓解

• 经过积极的多药物治疗，大部分可改善

• 伴严重的侵蚀和RCT，则肩关节功能预后差

治疗

• RA的治疗：通常联合治疗，旨在缓解疼痛，同时迅速升级治疗，以在关节破坏之前抑制疾病

• 非甾体类抗炎药物

• 症状缓解；不改变疾病进程

• 糖皮质激素（口服或关节内注射）

• 快速控制炎症；为起效慢的药物争取时间

• 缓解病情的抗风湿药物

• 抑制关节破坏（例如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、抗疟药、金制剂）

• 生物制剂：抗 TNF-α 药物，抗白细胞介素-1

• 现在细胞因子（尤其是肿瘤坏死因子-α 和白细胞介素-1）在类风湿关节炎的病理生理中的作用得到认可

• 手术治疗

• 滑膜切除术可能会阻止/延缓病情进展

• 肩关节

• RCT（肩袖撕裂）修复预后不良

• 关节成形术：由于肩袖撕裂，通常选择反肩装置

• RA患者特别容易出现假体周围骨折，特别是肩峰

• 肘关节

• 桡骨头切除术→缓解症状

• 由于骨质疏松，关节成形术常常失败（松动，假体周围骨折）

诊断要点

关注点

• 滑膜炎的其他病因，特别是单关节感染