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锁骨骨折中最常见的骨折为中段骨折，此部位骨折容易出现骨折移位。此部位骨折可选择手术或非手术治疗，临床医生都趋向选择手术来治疗锁骨中段移位骨折，但目前临床最新的系统评价文章发现手术或非手术治疗对锁骨中段骨折治疗效果并没有产生重要差别。为此Philip等人对锁骨中段移位骨折手术或非手术治疗效果进行了随机对照研究，借此明确两种治疗方案更具优势。 该随机对照研究共纳入302例患者，手术154例，非手术148例，最终获得随访，手术组136例，非手术组133例，比较两组患者伤后3月，9月是骨愈合率，DASH，CONSTANT评分，结果发现，伤后3月，手术及非手术组患者骨折不愈合率基本接近（手术28%，非手术27%），但在伤后9月，骨折愈合率出现显著差异（手术0.8%，非手术11%），肩关节评分手术组也更好。 作者认为手术治疗锁骨中段移位骨折安全，有效，效果可靠，应该作为一线选择。 参考文献： Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing Operative with Nonoperative Treatment of Displaced Midshaft Clavicle Fractures 2.骨科择期手术不良事件发生的相关因素 骨骼肌肉系统退行性系统疾病目前在临床诊疗中占据了相当大比例，而其医疗花费也逐年增加，某种程度上减少骨科手术不良事件发生率有助于控制骨科医疗花费在相对合理水平，因此寻找出和骨科手术不良事件相关的因素显得非常必要。 Dov等人近期在JBJS AM发表了大样本（共2146例）骨科择期手术不良事件相关因素流行病学研究文章，发现骨科择期手术总体不良事件发生率在27%左右，大部分为低度危险不良事件，按部位进行划分，脊柱手术不良事件发生率在29%，膝关节在27%，髋关节在25%，其中高龄，男性，手术时间增加，住院周期延长，翻修手术等四个因素是择期手术不良事件发生正相关危险因素。从手术技术改进，缩短住院周期等方面可以有效降低骨科择期手术患者术后的不良事件发生率。 参考文献：Factors Associated with Adverse Events in Inpatient Elective Spine, Knee, and Hip Orthopaedic Surgery 3.关节腔周围注射脂溶性布比卡因并不比关节腔内留置泵入布比卡因效果更好 关节置换术后疼痛在临床中比较常见，目前骨科已经在很多地方开展无痛病房，目标即要减少患者疼痛，改善患者术后舒适度。目前常用的镇痛方法包括：静脉止痛泵，周围神经阻滞，关节腔内留置止痛泵，局部浸润麻醉。上述镇痛方式各有优缺点，采用局部浸润麻醉或者关节腔内留置止痛泵方式进行止痛对全身影响较小，目前已经越来越流行，但两种麻醉方式哪种更具优势并没有结论。 Eric等人近期对全膝关节置换术后的病例进行了随访研究，通过对比两种不同镇痛方式术后使用阿片类药物等效剂量，术后VAS评分等相关指标，发现关节腔周围注射脂溶性布比卡因并不比关节腔内留置泵入布比卡因效果更好。 参考文献：Periarticular Liposomal Bupivacaine Injection Versus Intra-Articular Bupivacaine Infusion Catheter for Analgesia After Total Knee Arthroplasty 4.10年随访发现脂肪浸润和术后再撕裂是肩袖修补术后效果不佳的关键因素 理论上讲对冈上肌损伤的病例进行肩袖修复可以预防肩袖功能恶化，但因缺乏长期随访，目前临床上对此并没有达成一致意见。近期Philippe等人在JBJS上发表了对冈上肌撕裂行肩袖修补术后10年的随访结果，介绍如下。 研究供招募到511例冈上肌撕脱病例，其中288例获得超过10年的随访。随访结果发现，超过10.4%的肩袖修补病例会出现并发症，包括肩关节僵硬（20例），感染（1例），其他并发症（9例）。肩袖修补术后十年时肩关节功能评分仍显著高于术前评分（包括Constant评分，SSV评分及SST评分），其中肩关节评分和术后是否肌腱愈合（肩袖再撕裂），术前肩关节脂肪浸润程度等高度相关，手术入路或术前肩袖回缩程度等不影响功能预后。 参考文献：Ten-Year Multicenter Clinical and MRI Evaluation of Isolated Supraspinatus Repairs 5.前交叉韧带重建术后早期活动时间影响腱-骨界面愈合 前交叉韧带重建对治疗前交叉韧带损伤的病例已经是一个常规术式。前叉重建后肌腱上的负荷对腱-骨界面愈合有重要影响，而目前前交叉重建术后膝关节康复训练早期应制动还是活动仍存在较多争议。Christopher等人近期在JBJS上进行了动物实验研究，发现前交叉韧带重建术后早期制动更有利于腱-骨界面愈合。 作者将56只小鼠的后腿进行前交叉重建，并按照术后早期活动的时间不同分为4组：术后即刻活动，术后5，10，21天活动。使用外固定架来控制手术侧肢体的早期活动时间，术后28天获取动物前交叉韧带的标本进行组织学及Micro-CT检测。发现，术后制动5天后开始活动的小鼠重建的交叉韧带强度最高，同时在股骨侧，胫骨侧骨隧道中骨形成量最多；组织学检查同时发现，这一组小鼠腱-骨界面的软组织疤痕减少，但腱-骨直接接触增多。 这一结论提示我们，前交叉韧带重建术后早期（5天）制动可能有利于腱-骨界面的愈合，从而提高韧带强度，但制动时间又不能太长（如10天或21天），时间过长也会导致韧带强度和腱-骨界面愈合能力下降。 可能的原因包括：韧带重建术后早期，腱-骨界面有较多炎症反应，早期制动可以减少局部炎症组织增生（5天制动好于术后即刻活动）；术后制动时间太长，导致重建韧带未获得足够张力，从而无法进行组织改建（5天制动好于10天及21天制动）。 参考文献：Timing of Postoperative Mechanical Loading Affects Healing Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 6.TKA术中使用止血带并不能减少出血！ 止血带是骨科医生的利器，基本上远端四肢手术都能用到这个装备。止血带最明显的好处是手术视野清晰干净，可以清楚的辨认组织结构，减少术中出血，有利于骨水泥和骨面的贴附。但其缺点也不少：止血带部位的疼痛，对局部血管压迫造成的血管损伤，部分病例还可能出现血栓。引起已经有很多医生开始提出无止血带概念，近期的一项meta分析也显示使用止血带并没有降低术后的输血率，总体出血量反而有所升高，而氨甲环酸的使用使得术中及术后的出血控制有了更好的选择。近期Timothy等人在JBJS上的研究对临床止血带的使用也提出了不一样的观点。 作者回顾性分析了132例全膝关节置换病例，分成3组患者，第一组仅在安装骨水泥时使用止血带，第二组安装骨水泥时使用止血带，同时静脉使用氨甲环酸，第三组仅静脉使用氨甲环酸而不使用止血带，计算术后患者的失血量。发现安装骨水泥时使用止血带组失血量最多，仅使用氨甲环酸而不适用止血带组的失血量最少。上述结果最重要的原因可能是，使用止血带时阻断了肢体远端的血液供应，开放止血带后血液携带的大量纤溶激活物进入手术侧肢体，导致凝血功能异常，从而增加出血量。 述评：止血带不止血这个在骨科医生看来应该是个颠覆性的观点，但事实上我们在临床中观察到对很多患者来说，术中手术出血不多，但术后血红蛋白掉落很快，原因和止血带的使用非常有关系，除了上述提及的纤溶因子进入创面内造成凝血功能亢进之外，个人认为还有一个重要原因，即止血带容易造成术中相对较粗的小动脉或静脉血管损伤，但因为止血带的原因未出现明显出血而被忽略，手术结束时未进行彻底的止血。开放止血带后局部出血较多，所以很多医生有手术结束后开放止血带进行创面止血的习惯，特别是对临近大动脉的部位，这个措施很有必要。我们之前做过好几个贴着桡动脉的腱鞘囊肿，手术放开止血带，桡动脉小分支出血狂飙不止，单纯压迫止血渗出很多，效果不佳，采取结扎或缝扎的方法才止血。 参考文献：Use of a Tourniquet in Total Knee Arthroplasty Causes a Paradoxical Increase in Total Blood Loss 7.同期JBJS am上更新了踝关节镜和下肢肢体矫形的最新研究进展，其中踝关节镜内容很丰富，有感兴趣的可以自行检索。 |
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