骨科精读 | 前交叉韧带重建术后康复训练，看图就能学会！

一、ACL的结构和功能

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是连接大腿骨和胫骨的重要组织，它可以防止膝盖向前移动或旋转过度，并帮助支撑身体重量。前交叉韧带撕裂或断裂会导致疼痛、膝关节不稳定以及其他骨骼问题。

二、ACL断裂

ACL断裂是最常见的膝关节运动损伤之一，仅美国每年就有20余万例前交叉韧带重建手术(anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR)。在我国，近些年随着全民健身运动的开展，尤其篮球、羽毛球、滑雪等运动的广泛普及，ACLR例数呈大幅增长之势。北京大学第三医院运动医学科ACLR例数2001年至2020年期间，就从136例/年增加到了2561例/年。随着ACL重建手术的增加，ACLR后膝关节感染愈来愈受到骨科和运动医学医师的重视。

三、ACL重建手术过程

前交叉韧带重建手术是一种常用的治疗方法，对于许多患者来说，是恢复膝关节功能、纠正不稳定和预防进一步损伤的必要操作。这种手术的主要目的是恢复ACL的功能，通过一些植入的材料来取代已经断裂或撕裂的组织。

手术过程

通常选择在手术中使用全身麻醉，用股神经阻滞减轻术后疼痛。在进行任何手术治疗前，患者通常会接受物理治疗。在前交叉韧带重建手术时，膝盖僵硬、肿胀且无法完成全幅运动的患者可能存在术后恢复运动的明显问题。从受伤时起，通常要花大约2周时间才能实现全幅运动。手术之前，患者通常须戴上支架，稳定膝盖，防止对膝盖造成进一步的伤害。

准备好移植物之后，医生将一个关节镜放入关节。医生通过在膝盖前面切开几个一厘米的切口，称为出孔，检查膝盖状况，以插入关节镜和仪器。半月板撕裂和软骨损伤被修剪或修复，然后撕裂的前交叉韧带残余部分被去除。

撕裂的前交叉韧带：骨隧道钻至胫骨和股骨，在撕裂的前交叉韧带相同的位置放置前交叉韧带移植物。

建立骨隧道：导针穿过胫骨隧道，上行穿过股骨隧道，然后从大腿皮肤穿出来。将移植物的缝合线穿过针眼，然后用缝合线将移植物向上拉入股骨隧道。

缝合线贯通隧道：移植物用界面螺钉、环钉状垫片、杆柱或钉固定后被撑紧。这些设备器械用来固定移植物，一般不会移除。

重建后的新前交叉韧带：包括在特殊情况下的“置顶”、“双切口”和“双束”类型的前交叉韧带重建，如修正(重做)前交叉韧带重建和开放生长板。

三、ACL重建手术术后功能锻炼

(1)ACL术后康复训练

前交叉韧带重建手术是一种高度专业的、关注度很高的骨科手术，需要医生丰富的经验和先进的技术，而患者需要进行长期的康复。通过这种手术的治疗，许多患者能够恢复到正常的膝关节功能并重返正常生活。

在手术后，患者需要长时间的物理治疗和康复训练。整个康复期可能需要几个月或更长时间，来帮助患者完全恢复正常的膝关节功能和体力水平。遵循医生的建议和康复计划，患者可以尽可能快地回到正常的活动和日常生活中。

因为每个患者病情都不尽相同,在具体开展恢复训练方法要根据病人的实际情况,制订最适宜的个体化的恢复训练方法。在恢复练习中会出现阵痛,是不可避免的。如果阵痛在练习停止后半小时内即可减少或消失,则并没有对组织产生破坏, 即可坚持恢复练习。而肌肉能力训练也必须贯彻在恢复计划的始终。每一次练习应进行至肌肉仍有酸胀倦怠感为宜,在完全休息后再开展下一个。

肌肉能力的增强也是恢复关节稳定性的关键因素,因此必须坚持锻炼。膝盖的水肿通常会伴随着整个锻炼过程,直到膝盖的屈伸活动角度和肌肉能力都基本恢复时,膝盖水肿才会慢慢缓解。但一旦发现膝盖水肿突然增大时,应适当调整锻炼,以减轻活动量,必要时还应及时检查。功能训练后,立即予以冰敷约15~20分钟。

(2)前交叉韧带重建术后康复指导

• 抬高臀部练习——让受伤的膝盖屈曲约90°,以便承受负重,另一只脚则伸展 并维持六秒左右然后慢慢的放下,这一方法是锻炼膝盖周围肌 肉和臀部肌肉的良好锻炼方法。
• 无负荷的屈膝练习——在康复训练的早期阶段即可开展这一训练,在练习中膝盖要高于脚趾,同时要保证双侧臀部维持在相同部位,并依据 自身的实际酸痛状况以及重量状况来决定负荷量。在训练的时候要慢慢进行,在动作方面有意识的控制,要利用受伤的腿加以锻炼。
• 有负荷的屈膝练习——这一训练方法在刚起步的时候可能比较艰难,实际训练中 可通过手拽住杠子来减少负担,接着当能力逐渐提高以后使用自重完成下蹲,最后可以在身上添加重物的方法来增加负担。在 训练的时候膝盖一定要超出脚尖,并且要保证双侧臀部都保持在一个水平位置上,以有效的避免重心前移。在训练中可以先对着镜子进行训练,以便看到自己膝盖的实际情况以及调整自身 重心的情况。
• 单膝屈曲—弓箭步——在训练的起步时要让身体下降的距离小一点,以后慢慢的加大下降的深度和时间的长短,保证双侧臀部在一个标准高度。在进行上述练习的时候,可以进行直线上下运动或者选择相应的角度。在训练刚开始的时候,也可以直接对着镜子进行,从而掌握好自己的身体。
• 下台阶练习——利用已损伤的腿站立,并慢慢的利用未损伤的腿迈下台阶,在一开始的时间内不要使用较高的阶梯,并慢慢的提高屈膝的角度并利用镜子来调节自身动作。
• 上台阶练习——利用未受伤的腿站立,并缓慢的使用受伤的腿迈上台阶。在训练中,膝盖一定要超过脚趾,但不能抬起臀部,并且要通过镜子来调节自身动作。从一开始到时候可以利用其他的物品支撑或是扯住杠子来降低自己身上的负担。
• 提踵练习——通过脚趾进行站立,对双腿的负荷也要相等。在一开始的时候就可以扶助住一些东西,后续慢慢的增加负荷。
• 胸绳肌肉练习,站立伸髋——利用未损伤的脚站立,利用损伤的脚练习,前拉到臀关节伸直为止,后慢慢的退回到原先的地方。
• 胭绳肌肉练习,坐位屈膝——利用双腿和受伤的腿进行锻炼,慢慢的沿着某个方向并在膝盖允许的范围内慢慢的提高屈膝的高度。
• 蹬腿练习——在一开始练习的时候要使用轻一点的重量,并将动作控制在允许的范围之内,使用双腿或者受伤的腿进行练习,在练习过程中膝关节要尽量的保持稳定、伸直。
• 神经肌肉训练——使用单脚站立在平衡板上或者平衡垫上,尽最大可能保持15秒到20秒,膝关节要超出胶质,并将中心放在站立的腿上,可使用手握球或者闭眼来增加练习的难度。
• 皮筋(弹力绳)练习——使用受伤的腿站立,另一条腿则做往返的摆动,并加上轻微的阻力进行练习,可使用站在平衡板或者闭眼来增加练习的难度。

(3)ACL术后康复训练方法

一.屈膝练习

方法一：0～45度 足跟滑动法

术后第1周内就可以开始足跟滑动，屈膝不得超过90度。是适当屈伸膝关节，防止粘连的重要方法。

动作要领是仰卧床上，患肢的足跟不离开床面，大腿带动小腿，使膝盖产生屈伸动作，从而使足跟在床上产生上下滑动。一天3-5组，每组10-20次。

方法二：45～90度 床边垂腿法

术后第1天就可以开始，如局部肿痛明显，可以延迟到术后1周。2周内屈膝不超过90度，4周内不超过120度。

可以将健侧的踝关节压于患侧踝关节前方，健侧小腿向后用力，以增加患膝屈曲角度。每次达到最大屈膝角度时停5-10秒，每组重复10-20次，每天3组。

方法三：>90度 压腿法

膝关节屈曲大于90度后，进一步加大屈膝活动度，可以参照下面几种图示的方法。

1.压腿法

2.墙壁滑动法

3.抱腿下垂法

二.肌肉力量训练

应尽早开始，并且要坚持半年以上。尤其是恢复行走后，行走不能代替直腿抬高等股四头肌的专项练习。

1、股四头肌的等长收缩，越早开始越好!

往往被忽视，实际上这是尽早“唤醒”肌肉，防止肌肉萎缩的有效手段。所谓等长收缩，就是膝关节不产生屈伸活动的情况下，用力绷紧大腿前方的肌肉，使膝盖上方的股四头肌收缩。患者可以用手感知两侧大腿肌肉收缩的绷紧程度，从而得到有效的锻炼。每次肌肉收缩处于绷紧状态时维持3-5秒，疲劳后休息。没有次数限制，尽量多做。

术后早期，有的患者无法完成收缩股四头肌的动作，可以参照下图进行训练。在患侧膝关节下垫薄枕，足趾上翘使踝关节背伸，足跟不离开床面，臀部不动的情况下，使膝关节后方下压薄枕。即可产生股四头肌收缩。

术后早期在膝关节伸直位练习等长收缩，当膝关节活动度逐步恢复，尤其是恢复行走后，需在膝关节不同的屈曲角度下练习绷紧股四头肌。这种练习很简单，即使在伏案工作学习时也可进行。

演示如下

2、直腿抬高练习

术后1周内每天直腿抬高50次，第2周100次，以后每天200次。

直腿抬高的动作要领是：先尽量向上勾足趾及脚踝，然后尽量保持膝关节伸直的情况下，通过膝盖前上方大腿肌肉(股四头肌)的收缩将整个下肢抬起;在抬到和床面呈45度时停止，并保持3-5秒种;然后在保持勾足、伸膝的情况下把腿放下，足跟接触床面后放松下肢肌肉包括足踝。然后再重复上述动作。每天要求完成的次数不是一次完成，可以分几组，具体的可自行酌情。

演示如下

部分患者术后早期无法完成直腿抬高动作，其实不是力量不够，而是动作不得法。可以参照下图的方法，在膝盖后方垫枕，使膝盖弯曲，然后使足跟抬离床面，体会此时股四头肌收缩用力后，一般就很容易完成直腿抬高了。

3.下肢肌肉力量进阶训练(术后第4个月开始)

当大腿肌肉力量已经有了一定恢复，但肌肉仍有萎缩，或者希望参加体育运动的患者，可以进行进一步的大腿肌肉力量训练，重点仍然是大腿前方的股四头肌，也要适当配合大腿后方肌肉以及小腿肌肉的练习。更重要的是核心肌群，如腹肌、腰背部肌、盆底肌等。

但所有训练均应该循序渐进，应该在直腿抬高等基本训练良好完成的基础上，否则可能会给膝关节带来过重的负担，欲速则不达!

四.恢复体育运动

爱好体育运动的患者，一定要在良好的康复训练基础上，逐步恢复体育运动，没有良好的肌肉力量，强行运动，会导致膝关节再次损伤。由于患者愈合潜能的差异，详细进度，请门诊咨询手术医生。通常，术后满4个月可以开始游泳、骑自行车，术后6个月可以开始跑步机、塑胶跑道上快走、慢跑等。术后一年以上恢复球类等剧烈运动。