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四川文氏皮科之艾儒棣教授治疗皮肤慢性溃疡经验浅析 肖敏，雷晴，陈明岭等 吾师艾儒棣教授师从于蜀中疡医大师文琢之教授，从事中医外科学临床教学科研工作40余年，上下求索，累积了极为丰富的临床经验。尤为精通治疗痈疽疮疡，善用传统膏丹丸散，对皮肤慢性溃疡的病因病机和治则治法有独到的见解。 1.病因病机 吾师认为，历代先贤对该病论述颇丰，一言以概之即外感六淫、内伤七情、饮食不节或房劳过度，导致脏腑正常功能失司，气血瘀滞，郁结成脓，乃生痈疽；日久破溃脓出后，久病致虚，久病致瘀，气虚血瘀，以致经久不愈或反复溃烂。皮肤慢性溃疡最为常见的发病部位是下肢胫骨外皮肤，即“臁疮”好发部位，该病处系多气少血的经络或多血少气的经络循行部位，气血亏虚则无所化生新肉，气血未复多致再发。 1.1从虚论 皮肤慢性溃疡患者多有气虚下陷的病史或临床表现，如长时间站立、长时间行走或负重，常自觉走路后下肢沉重肿胀，疲乏欲歇；久病后，大多表现出“疮口下陷，脓稀少或脓液恶臭腥秽，肉芽灰白或暗淡”等虚疡征象，这些都是气虚下陷的临床表现。血虚常表现出肌肤失于濡养，皮肤萎黄，毛发干枯，爪甲苍白，手足发麻，舌质淡白，脉象沉细，正如皮肤慢性溃疡久病后的常见症状。 1.2从瘀论 久病患者常有血瘀的表现，如皮损反复隐痛，入夜尤甚，多是因虚中夹瘀所致，血瘀证常见的临床表现是皮肤颜色暗黑，肌肤甲错，板滞木硬，毛发不荣，痛有定处，固定不移，舌质瘀暗，脉象沉涩等。 1.3中虚失养 依据《黄帝内经·素问·六节藏象论篇第九》云：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌。”参详《外科正宗·卷之一·痈疽治法总论第二》提出的经典理论：“盖疮全赖脾土，调理必要端详。”总结先贤的宝贵经验，继承其学术思想，结合多年临床经验，吾师认为治疗皮肤慢性溃疡，在辨证论治的基础上，多以补虚祛瘀为主要治法。补虚不仅仅指补宜气血，还囊括了健脾养胃的思想。脾胃运化得司，气血自然得养，溃疡自然得复。 皮肤慢性溃疡的病机主要从“虚”、“瘀”论。气虚失于温煦，失于推动，加重血瘀；反之，瘀血阻塞经脉，阻碍气血运行，久而久之脏腑功能失司，气血生化之机受阻，以致新血不生，正气不复，疮面难以得到气血精津的濡养滋润，新肌不生；二者互为因果，积年累月，“虚”、“瘀”顽存，溃疡迁延不愈。脾虚胃弱，气血生化之源失司，气血无从化生，亦会致溃疡日久不愈。 2.辨证论治 疮疡溃后每日流脓血则耗伤正气，脱腐后生新全赖气血之充养。因皮肤慢性溃疡的本质是虚中夹瘀，活血祛瘀亦然是不可或缺的治法，做到补虚和祛瘀相结合，才能取得满意的临床疗效。皮肤慢性溃疡中医辨证可分为气血亏虚证、气滞血瘀证、脾气亏虚证、湿热蕴毒证。以上四个证，可单独见于患者，亦可同时出现。根据溃疡面的不同症状，外治法分为提脓祛腐法、生肌收口法、收口敛皮法和解毒生肌法，治疗时，均先用生理盐水冲洗疮面，医用棉球拭干疮面后换药。 2.1内服方剂 2.1.1气虚血亏证 形体失养，神疲乏力，气短懒言，或烦躁不安，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，毛发失养，舌体淡瘦舌苔薄白或无苔，脉细弱。溃疡面颜色淡红或苍白，边缘质硬，无脓或上覆少量清稀脓液，略带腥味，腐肉不易脱，新肉不生，伴有隐隐疼痛。以益气补血、合营生肌为治法，方选人参养营汤(人参9g，茯苓9g，白术9g，甘草9g，黄芪15g，当归9g，熟地黄9g，白芍9g，肉桂9g，陈皮6g，远志6g，五味子6g)。方中人参、茯苓、白术、甘草、黄芪益气健脾；当归、熟地黄、白芍补血养肝；肉桂鼓动气血生长，使甘温之品能得其生化而为血；陈皮行气活血；远志宁心安神定志；五味子收敛神明，使营行脉中而布于五脏。 2.1.2气滞血瘀证 胸胁脘腹胀闷疼痛，偶有刺痛，或有痞块，时消时聚，皮肤色暗，肌肤甲错，舌紫或有斑点，脉弦涩。溃疡面颜色暗红或紫黑，边缘质硬，无脓或上覆脓液清稀，略带腥味，伴有刺痛，入夜尤甚。以行气活血、化瘀生肌为治法，方选加味乳没散(黄芪30g，蜈蚣1条、桃仁10g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，牛膝9g，制乳香6g，制没药6g)。方中黄芪补气生肌；蜈蚣行气活血，力大而专；桃仁、当归、赤芍、川芎活血化瘀；牛膝引药下行；制乳香、制没药皆为行气活血生肌之品。故全方共奏行气活血、化瘀生肌之功。 2.1.3中虚失养证 食少，腹胀，食后尤甚，大便溏泻，神疲肢倦，舌淡苔白，脉细无力等为常见症的证候。溃疡面下陷，颜色淡红或苍白，疮口脓腐已尽，色泽不红活，新肉不生，伴有隐隐疼痛。以益气健脾生肌为治法，方选加味异功散(南沙参24g，白术12g，茯苓15g，甘草5g，连翘12g，牡丹皮10g，陈皮10g，当归12g，山药15g，葛根12g)。方中南沙参、茯苓、白术、陈皮、甘草为五味异功散，是健脾益胃之常用方；加山药更助其健脾之功，脾运得复则生肌之力旺盛；连翘、牡丹皮解余毒而活血；当归活血补血助其生肌之力；葛根升脾阳，脾阳上升，利于生肌敛皮；甘草和中解毒。全方共奏调和营卫、健脾益胃、生肌收口之功。 2.1.4湿热蕴毒证 发热口渴，胸闷腹胀，肢酸倦怠，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。溃疡面颜色淡红或深红，皮损发热，上覆脓液浓稠，色黄或色绿，伴有腥秽恶臭，伴有灼热疼痛。以合营生肌、清解余毒为治法，方选加减补血解毒汤(金银花藤24g，连翘10g，生黄芪20g，当归10g，黄柏12g，牡丹皮12g，山药15g，豨莶草12g，野菊花15g，甘草3g，桔梗10g)。本证患者虽然有热毒为脓的临床表现，但其基础病机是体虚久不生肌收口，以体虚为本、热毒为标，因而其治疗以合营生肌，清解余毒为治法。方中金银花藤、连翘清解余毒；黄柏清热利湿消肿，使溃疡肿势消退，毒随小便去；生黄芪、当归调补气血，养血合营；牡丹皮解毒合营生肌；山药健脾益胃；豨莶草、野菊花助金银花藤、连翘清解余毒而佐用之；甘草调和诸药；桔梗载药力直达病所。 2.2外用制剂 2.2.1提脓祛腐法 溃疡面肉芽颜色不鲜，脓少，或有腐肉不脱者，以提脓活血生肌为治法，方选自拟九一丹合红油膏外用。自拟九一丹组方：煅石膏、煅龙骨、朱砂合用9份，七星丹1份(水银、火硝、白矾、铜绿等)。红油膏组方：当归5份、苍术5份、白芷4份、紫草4份、大枫子4份、黄柏10份、广丹10份、菜油84份、黄蜡30份。将自拟九一丹撒布于疮面，红油膏摊于医用纱布上，外盖于疮面，绷带包扎即可，每日更换敷料1次。方中煅石膏、煅龙骨、朱砂以祛湿解毒生肌；七星丹提脓祛腐，以利生肌；当归佐白芷以活血祛脓，使溃疡面红活生新；紫草佐大枫子、黄柏解未尽之余毒；苍术配菜油、黄蜡润皮生肌，促疮面愈合。 2.2.2生肌收口法 溃疡面脓液已尽，疮面红活者，以生肌收口为治法，方选自拟生肌散或白糖方。自拟生肌散组方：煅石膏15g，煅龙骨15g，朱砂3g，冰片1.5g。白糖方制作：适量优质透明的白砂糖，平铺于无菌方盘内，在紫外线灯照射下消毒30分钟即可。将自拟生肌散撒布于疮面，红油膏摊于医用纱布上，外盖于疮面，绷带包扎即可，间日更换敷料1次。或把白砂糖均匀撒布于创面上，厚约2mm，略大于创面，上盖无菌纱布，并用胶布固定。白砂糖性味甘，寒，无毒，和中助脾、缓肝气。 2.2.3收口敛皮法 溃疡面新肉生长红活，疮面变浅而又久不敛皮者，以生肌收口敛皮为治法，方选敛肌散。组方：煅龙骨5份、硼砂1份、蛇皮(砂炒炮)2份、臭梧桐叶(洗净晒干)4份。将敛肌散均匀撒布于疮面，再用医用纱布包扎，每日更换敷料1次。方中煅龙骨吸未尽之毒；蛇皮以皮敛皮，佐臭梧叶解毒坚表；硼砂性酸能收化余腐，诸药细末外用促使疮面及早愈合。 2.2.4解毒生肌法 下肢慢性溃疡，疮面颜色晦暗，上覆臭秽脓液，疮面周围皮肤色暗，伴有静脉曲张者，以解毒生肌为治法，方选自拟猪蹄洗方。组方：猪蹄1只、鲜漏芦花100g。上药煎汤外洗。漏芦味苦咸寒，有解毒消痈、活血通脉的作用。以猪蹄以皮养皮，共奏解毒生肌之功效。 3.讨论 吾师艾儒棣教授总结多年临床经验，参详历代医家论述，提出皮肤慢性溃疡从“虚”从“瘀”论，自拟数个内服方和外治方，充分体现了中医外科学的治疗特色，取得满意的临床疗效，可供同道参考。 |
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