【原】尿石症的并发症

Complications of Urolithiasis

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Al-Mamari, S.A. (2017). Complications of Urolithiasis. In: Urolithiasis in Clinical Practice. In Clinical Practice. Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-319-62437-2_8

尿石症的并发症

尿石症可能会引起许多并发症，尤其是在诊断延迟或治疗不完整的情况下。它们包括：梗阻和尿毒症、败血症、慢性肾盂肾炎、急性或慢性肾功能衰竭、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、肺气肿性肾盂肾炎（EPN）、肾盂肾炎、高血压等。

“就在你认为它不会变得更糟的时候，它可以。”

尼古拉斯·斯帕克斯 (1965–)

尿石症可能会引起许多并发症，尤其是在诊断延迟或治疗不完整的情况下。下文列举了这些并发症：

1. 1.梗阻和尿毒症：通常由盆腔和输尿管结石引起，但也可能是一些研究报道的巨大膀胱结石的结果 [ 1 , 2 , 3 ]。
2. 2.脓毒症：尿路感染时梗阻的常见后果。
3. 3.慢性肾盂肾炎[ 4 ]。
4. 4.肾功能衰竭：急性或慢性。
（A）急性肾功能衰竭主要是由于双侧输尿管结石、单肾结石或脓毒症伴多器官衰竭所致。
(B)慢性肾功能衰竭是慢性肾盂肾炎在复发性多发性肾结石或鹿角形结石的情况下的结果。一项研究表明，英国的胱氨酸尿症常表现为鹿角状结石，并且在多达 70% 的病例中通常会进展为慢性肾病 [ 5 ]。原发性高草酸尿症发展为慢性肾功能衰竭的严峻趋势已在前一章中讨论过。
5. 5.黄色肉芽肿性肾盂肾炎
        这是一种非常罕见的疾病，主要影响 50 岁以上的成年患者，女性 (F:M = 2.5:1)，主要由鹿角形结石 (51.4%) 和梗阻性输尿管结石 (22.9%) 引起。只有少数患者患有糖尿病。最常见的临床表现似乎是腰痛、高烧 > 38 °C、排尿困难和体重减轻。左肾比右肾受到的影响更大。在大多数情况下，实验室结果与贫血、白细胞增多和脓尿一致。影像学研究显示肾积水、全身肾肿大或局部肾肿块 [ 6 , 7 , 8 , 9 , 10]。弥漫型比局灶型更常见（81%），超过一半的病例描述了肾外延伸[ 10 ,  11 ]。肾切除术具有良好的疗效[ 6 , 7 , 8 , 9 , 10 ]。组织学上，肾实质被破坏并被含有充满脂质的巨噬细胞（黄色瘤细胞）的肉芽肿组织所取代 [ 11 ]。这些巨噬细胞时代因其黄色外观而得名（希腊语“Xanthos”：黄色）。
6. 6.高血压:
       与没有肾结石的 ADPKD 相比，伴有肾结石的 ADPKD 发生 HTN 的风险增加 [ 12 ]。请记住血管壁在缓冲某些肾结石形成者中高骨转换所提供的钙中所起的作用，从而导致更高的动脉钙化评分和增加的动脉僵硬度（参见尿石症的病因学部分，第 6.10 段）。
7. 7.气肿性肾盂肾炎（EPN）：
   这是一种罕见的急性、危及生命、化脓性和坏死性肾实质和肾周组织感染，伴有肾实质、集合系统或肾周组织内的气体。来自 48 名患者队列 Huang 和 Tseng 在 2000 年提出了基于 CT 扫描中气体或脓肿的放射学扩展的 EPN 临床放射学分类：
   EPN 与尿石症的关联在文献（图8.1）中有充分的记载，但 DM 是一个 几乎恒定的因素，见于 > 90% 的 EPN [ 15 ]。女性是另一个经常遇到的因素，由于未知原因，左肾比右肾更常受累。与尿石症的关联因研究而异，在旧研究中为 22%  在最近的一份出版物中高达 57%，该出版物还表明，尿石症患者的 EPN 表现出比没有尿石症的患者更轻的过程 。大肠杆菌是一半或更多病例中最常见的致病微生物[ 13 , 20 ]。其他可能的微生物是肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌。超过 80% 对基于早期广谱 IV 抗生素治疗、肾引流和快速控制血糖的保守治疗有反应。少数情况下可能需要进行肾切除术 [ 21]。患者在高度依赖或重症监护病房得到更好的管理，推荐的初始抗生素是第三代头孢菌素。但是，如果前一种抗生素的进展不利，或者需要紧急血液透析或发生弥散性血管内凝血 (DIC) 的虚弱患者，则应引入碳青霉烯类药物；最好避免使用氟喹诺酮和庆大霉素。
• 第 1 类：仅收集系统中的气体；
• 2 级：肾实质中的气体未延伸至肾外空间；
• 3A 级：气体或脓肿扩展到肾周空间；
• 3B 级：气体或脓肿扩展到肾旁空间；和
• 4级：双侧EPN或单肾EPN。
8. 8.肾盂肾炎：
       肾积脓是在完全阻塞的肾脏感染后发生的。它可能会出现与脓毒症相关的急性腰痛和可触及和触痛的肾脏，但通常患者会出现与低烧和进行性不适相关的同侧腰部钝痛的长期病史。由于阻塞性尿路病的诊断延迟，在发展中国家常见肾盂肾炎，发现 73% 的病例是由尿石症引起的 [ 22 ]。然而，在发达国家也观察到脊髓损伤患者出现疾病的无声进展 [ 23 ]。
9. 9.心肌梗塞
      肾结石形成者患心肌梗塞的风险增加，平均随访 9 年后估计达到 31%，与慢性肾病和其他危险因素无关。
10. 10.输尿管狭窄:
        这通常是由旨在去除结石的侵袭性输尿管镜检查引起的，并且特别是长期结石引起输尿管壁局部炎症反应的直接后果。最近的一项前瞻性研究表明，在输尿管镜检查后 3 个月内，结石的狭窄率为 7.8% [ 25 ]，但这一数字因出版中心的经验而异。
11. 11.瘘管：
        虽然不常见，但这种并发症已在许多文章中报道，并作为肾盂肾炎或黄色颗粒瘤样肾炎的晚期事件发生。肾瘘通常通向邻近器官，例如皮肤（通过腰大肌）、结肠、腹膜腔和脾脏，但很少它甚至可以在横膈膜上方通向支气管树[ 26、27、28 ] （图8.2a-c）。据报道，一名患有脊柱裂和截瘫的患者后腹壁出现大肾瘘的例外情况，导致部分鹿角肾结石自发挤出 。自发性膀胱破裂和随后的膀胱皮肤瘘是一种极为罕见的事件，文献中很少报道，由巨大的膀胱结石引起 。
12. 12.自发性肾盂或输尿管破裂
         这是一个极其罕见的事件，文献中仅报道了 18 例，其中 10 例是由梗阻性输尿管结石引起的 [ 32 ]，而恶性肿瘤占其余病例的大部分。
13. 13.机械性难产
      这是由巨大的膀胱结石引起的极其罕见的事件。
14. 14.附睾炎
    附睾感染可能是感染尿道结石的并发症 。
15. 15.尿路上皮癌
    一个包括近 22,000 名台湾尿路结石患者的队列显示，患尿路上皮癌的风险增加，女性患尿路上皮癌的风险更高 。
16. 16.阴茎坏疽
    在特立尼达和多巴哥，一名 54 岁的患者因多处尿道结石受阻而直接导致阴茎坏疽和败血症的一例文献报道，该患者并无其他并发症 [ 36 ]。

图 8.1

平扫 CT 显示右侧盆腔存在气体，双侧肾内结石。来自 Sridhar 等人。[ 17 ] 经牛津大学出版社许可

图 8.2

( a ) 瘘管造影显示肾皮瘘，对比剂从肾脏漏出（蓝色箭头）和尾部（红色箭头）。来自 Snoj Z 等人。[ 26 ]。知识共享署名许可。( b ) 瘘管造影后立即进行的计算机断层扫描；患者位于右侧。( A ) 食管对比（蓝色箭头）和与肺左下叶的交通（蓝色箭头）。( B ) 皮肤瘘管（红色箭头），腹膜后（红色星号）和十二指肠（红色箭头）对比）。( C ) 膀胱（绿色星号）、输尿管（绿色箭头）和腰大肌（绿色箭头）的对比，就在小转子的近端。来自 Snoj Z 等人。[ 26 ]。知识共享署名许可。( c ) 使用静脉造影剂的计算机断层扫描。( A ) 鹿角形结石（蓝色箭头）和左肾极度萎缩的实质（蓝色箭头）。( B ) 腹膜后脓肿（红色箭头）和鹿角结石（红色箭头）。( C ) 沿腰肌的瘘管 (绿色箭头）和大盆腔脓肿（绿色箭头）。