短暂性意识丧失（transient loss of consciousness, TLOC）是神经内科医生经常遇到的情况，鉴于患者遍布多个学科就诊，因此也成为神经内科医生会诊的重要内容之一。
引起 TLOC 最常见的病因是晕厥，晕厥是 [1] 指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。
晕厥病理生理改变的核心是血压下降，导致全脑灌注降低。依据病理生理特征将晕厥分为 [1]：神经介导性晕厥 (反射性晕厥)、直立性低血压（orthostatic hypotension, OH）晕厥和心源性晕厥。
为了方便理解，归纳如下：
图一
晕厥类型 | 非心源性晕厥 | 心源性晕厥 |
病理特点 | 反射性晕厥是由交感或迷走神经反射异常引起周围血管扩张和/或心动过缓造成 | OH 是由于自主神经系统调节功能存在缺陷，直立位血液过多存留于内脏和下肢血管，造成回心血量减少、心输出量下降、血压明显降低 | 心源性晕厥包括心律失常和器质性心血管疾病所致晕厥。 心律失常发作时伴血流动力学障碍，心输出量和脑血流量明显下降引起晕厥。 器质性心脏病所致晕厥指大脑需要的供血量超过心脏的供血能力，相应的心输出量增加不足引起的晕厥。 |
人群特点 | 多数为年轻女性 | 多数为老年患者 |
诱发因素 | 有特定诱因，如脱水、疼痛、痛苦刺激、医疗操作等诱发； 咳嗽，大笑，排便，排尿时发生 | 诱发因素相对较少 |
前驱症状 | 常有恶心、呕吐、发热等 自主神经功能紊乱症状 | 伴有心悸或无症状 |
发病特点 | 运动后发病，直立位或 变换体位发病 | 运动中发病， 发病与体位无关 |
发病频率 | 反复发病 | 发病次数较少 |
预后 | 预后较好 | 危险性高、预后较差 |
通过上述表格的大致判断，如果存在心源性晕厥的可能，心内科医生将会继续完善下一步处理措施。
可能神经内科医生碰到更多的是非心源性晕厥，为了方便理解，表二、表三根据欧洲心脏学会 [2] 详细描述了反射性晕厥和 OH 晕厥的具体分类。
表二
反射性晕厥 | 诱发因素举例 |
血管迷走性晕厥 | 可由情绪刺激，如疼痛或见血等引起 |
情景性晕厥 | 咳嗽性晕厥，排尿性晕厥，餐后晕厥 |
颈动脉窦晕厥 | 由于颈动脉窦压力感受器过敏引起， 如过紧的衬衫衣领，按摩颈动脉窦等 |
非典型晕厥 | 原因不明所致晕厥，排除其他原因所致 |
表三
OH | 诱发因素举例 |
自主神经功能衰竭 | 糖尿病或脊髓损伤造成自主神经 功能衰竭所致晕厥 |
血管扩张所致 | 酗酒，利尿剂，血管扩张剂等致 血管扩张产生晕厥 |
血容量不足所致 | 呕吐，腹泻，出血等所致体位性低血压 |
关于反射性晕厥和 OH 的治疗，结合 2018 版欧洲指南我国学者已总结 [3] 如下：
对于所有反射性晕厥患者和 OH 患者，应向其解释疾病的良性过程，安抚患者，同时使其了解再发可能性，并就如何避免诱发因素给出建议。这些措施是治疗的基础，对减少晕厥再发起重要作用。
对于严重反射性晕厥患者，根据临床特征选择以下一种或多种治疗方法，包括 ：
① 盐酸米多君或氟氢可的松可用于低血压型年轻患者 ；② 有前驱症状的年轻患者，应进行肢体反压动作（必要时进行倾斜训练）；③ 无或前驱症状发作短暂的患者，可选择可植入式循环记录仪（implantable loop recorder， ILR）；④ 对于老年高血压病患者的降压治疗，其收缩压目标为 140 mmHg；对于 OH 患者，根据临床严重程度选择以下一种或多种治疗方法，包括 ：
作为神经内科医生鉴别诊断本科室相关疾病是基本功。笔者归纳了与 TLOC 相关联的神经精神科疾病：
表四
病种 | 临床特点 |
癫痫 | 具有突发性、短暂性、刻板性、反复性的临床特征； 多伴有舌咬伤，肌阵挛，大小便失禁等特点， 多脑电图异常 |
椎基底动脉系统 TIA | 多伴有神经系统症状和定位体征 |
锁骨下动脉盗血综合征 | 多伴有神经系统症状和定位体征 |
帕金森病，多系统萎缩 | 自主神经功能衰竭，OH 所致晕厥 |
脑出血或蛛网膜下腔出血 | 意识不是立即丧失，而是逐渐丧失， 伴严重头痛和其他症状 |
发作性睡病 | 多儿童或青年起病，常伴猝倒发作，睡瘫和睡眠幻觉等 |
心因性 TLOC | 常见于神经症女性，多有情绪诱发因素，每次发作持续时间数分钟至数小时，发作频率高，一天数次 |
对于短暂性意识丧失，晕厥诊治是关键。根据指南 [2] 应首先关注以下 4 个关键问题 ：
（1）事件是否为真正的 TLOC ；
（2）如果是 TLOC，是否为晕厥导致 ；
（3）在疑似晕厥情况下，是否有明确的病因 ；
（4）是否有提示心血管事件或死亡高风险的证据。
个人认为，神经内科医生首诊 TLOC 患者，如果判定为晕厥，需要优先筛选出心源性晕厥患者，使其得到妥善处置；如果诊断为反射性晕厥或 OH，我们能够熟练掌握其治疗流程；对于神经内科相关的 TLOC 我们可根据其临床特点确诊或否定。可能做到这些，在接诊 TLOC 患者时才不会觉得茫然和无从下手。
