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杭州师范大学医学部/临床医学院 章思懿，施军平 全身性疾病可以引起肝损伤，如自身免疫性疾病、内分泌系统疾病、严重感染、缺血缺氧等。相关脏器疾病也可以引起肝损伤，如胆道疾病、心脏病、血管性疾病等，其中内分泌系统疾病所致的肝损伤，起病较为隐匿，表现形式多样，临床医师常因过多地注意基础疾病而忽视了系统检查。本文介绍常见内分泌系统疾病相关肝损伤的机制和处理原则，以期提高临床医师的认识。 一、内分泌系统疾病导致肝损伤的机制 甲状腺激素和促甲状腺激素通过多个途径参与肝脏的脂代谢和胆红素排泄。甲状腺功能亢进症相关肝损害的发生主要是高浓度的甲状腺激素本身具有直接的肝毒性作用，其次是甲状腺素毒症时全身氧需求和消耗增加，致肝脏相对缺氧，尤其中央静脉区肝小叶更敏感。同时，肝动脉血流加快，压力加大，肝内正常压力稳态被破坏，致肝血窦充血扩张，周围肝细胞受到压力排挤而萎缩。 甲状腺功能减退症时肝脏谷胱甘肽的生物合成减少，能量代谢减慢，ATP合成减少，肝细胞膜通透性增加，无法维持其稳定性而造成肝脏组织学损伤。肝内脂质调节紊乱，致使肝脏脂质过度沉积，还可激活细胞毒性T淋巴细胞，对自身组织进行攻击，导致肝细胞凋亡和坏死。甲状腺功能减退症性心脏病时亦可引起肝淤血肿大，造成肝细胞肿胀和缺氧[14]。 肝脏在葡萄糖代谢过程中起重要作用，是胰岛素作用及代谢的主要器官。因此，肝脏疾病与糖尿病关系密切。2型糖尿病（T2DM）患者肝损伤的潜在机制涉及异常的葡萄糖代谢和脂质毒性、高胰岛素血症和胰岛素抵抗。还可能有活化的血小板作用、氧化应激，以及脂质、炎症和信号传导途径、miRNA、肠道菌群失调和免疫调节等[15]。另外，患者长期高血糖可造成肝糖原在肝脏的沉积，使得肝细胞肿胀，引起肝组织损害。同时，糖尿病存在的微血管病变可引起肝组织缺氧，造成肝细胞变性坏死，此现象在糖尿病酮症和酮症酸中毒时将更为严重。此外，胰岛素参与细胞外铁的吸收，可引起肝铁负荷过重，造成肝脏铁沉积，可促进肝内结缔组织增生和脂质过氧化，致使肝纤维化和肝硬化的发生。糖尿病患者急性肝功能衰竭发生风险增加可能与糖尿病增加肝脏对药物、毒物或环境损伤易感性有关。 另外，生长激素缺乏时导致代谢综合征, 包括高脂血症、胰岛素抵抗、葡萄糖不耐受、腹型肥胖、内脏细胞脂肪增多等，导致脂肪肝发生, 可能因生长激素与肝脏特异性受体结合激活两面神激酶-2通路受阻有关。垂体功能低下时胆汁在肝脏的代谢和排出受阻, 也可诱发肝内胆汁淤积和肝硬化。 二、内分泌系统疾病导致肝损伤的治疗原则 1.积极治疗原发疾病：内分泌系统疾病合并肝损害往往是多因素共同作用的结果，应根据肝损害的原因进行病因治疗，即积极治疗原发疾病。针对甲状腺功能亢进症所致肝损伤应早诊断、早治疗，主要是低碘饮食、控制心室率、药物护肝、预防甲状腺危象等。指南推荐此类患者的治疗原则是控制甲状腺功能亢进症为主，护肝治疗为辅，首选131碘治疗[16]。甲状腺功能减退症性肝损伤患者应尽快选择补充甲状腺激素，常规剂量的甲状腺激素往往不会引起肝损害，在甲状腺功能恢复后，肝功能也大多可达到正常水平。糖尿病所致肝损伤临床症状一般较轻，肝损害与长期血糖控制不良常密切相关。此类患者最主要的治疗是对血糖的控制，长期控制好血糖和管理好体重对患者肝功能的改善十分重要。对于原因不明的肝损伤或者肝硬化，一定需要排除代谢-内分泌系统疾病，积极针对原发疾病或者病因治疗，如生长激素替代治疗等。 2.规范使用内分泌疾病的治疗药物：对于患者原发疾病及其并发症，应合理、规范地选择最佳的治疗药物。同时，应在用药前告知患者药物可能存在的肝损伤。当血清转氨酶大于5倍正常值上限时，应该禁用有肝损伤的药物。在应用各种治疗药物时，应注意监测肝脏功能，警惕肝损伤发生的早期信号，如发生肝功能损害，需鉴别肝损伤的原因，明确其是否与口服药物相关，必要时停药观察。 3.根据肝损伤的特点针对性护肝治疗：护肝药物治疗不可以过早停用，停药过程需要结合肝功能情况进行，肝酶恢复正常后才可缓慢减量，疗程通常需要6～12个月。 本文摘自2022年第4期《实用肝脏病杂志》特邀述评的部分内容，并略作修改。 |
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