[202105指南]中国内镜超声引导下细针穿刺抽吸/活检术应用指南（2021,上海）

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中国医师协会超声内镜专家委员会.中国内镜超声引导下细针穿刺抽吸/活检术应用指南（2021,上海）[J].中华消化内镜杂志,2021,38(5):337-360.

Expert Committee on Endoscopic Ultrasonography of Chinese Medical Doctor Association. Chinese guideline for the clinical practice of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration/biopsy (2021, Shanghai)[]].Chin J Dig Endosc,2021,38(5):337-360. 

DOI:10.3760/cma.j.cn321463-20210302-00143

通信作者：

金震东，海军军医大学长海医院消化内科，上海 200433，Email：[e-mail]；

李兆申，海军军医大学长海医院消化内科，上海 200433，Email：[e-mail]

【提要】近年来，内镜超声引导下细针穿刺抽吸/活检术（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration/biopsy，EUS-FNA/B）在我国广泛开展，成为消化道及邻近器官病变诊治的重要手段。随着EUS-FNA/B技术与理念的不断发展，如何规范化和标准化开展EUS-FNA/B成为亟待解决的问题。本指南在现有国内外相关指南的基础上，对近年来相关研究进展进行总结和更新，针对EUS-FNA/B的临床指征、操作技术、标本处理、围手术期管理、学习与培训等方面，以问答的形式提出了21个临床关注的问题和37条推荐意见，以期指导EUS-FNA/B的规范化应用。

【关键词】腔内超声检查；活组织检查, 细针；细针抽吸术；指南 

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问题1：EUS-FNA/B有哪些适应证？

1

对于性质不明的胰腺实性占位性病变，不可切除病变行放化疗前，或潜在可切除病变行新辅助放化疗前，推荐行EUS-FNA/B。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）

2

对于经CT、MRI或EUS等检查不能确定性质的胰腺囊性病变，当EUS-FNA/B可能改变治疗策略时，推荐行EUS-FNA/B。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）

3

EUS-FNA/B可用于长径≥2 cm需要手术切除但具有高手术切除风险，或不能切除的消化道上皮下肿瘤的鉴别诊断。（证据质量：B；推荐强度：强推荐）

4

对于消化道毗邻组织中性质不明的占位性病变或淋巴结肿大，当EUS-FNA/B可能影响治疗策略时，或对于消化道管壁增厚性病变当反复内镜下活检阴性时，推荐行EUS-FNA/B以获取病理诊断。（证据质量：B；推荐强度：弱推荐）

问题2：EUS-FNA/B有哪些禁忌证?

1

EUS-FNA/B的禁忌证包括因严重心肺脑疾患不能耐受操作、严重精神疾患不能配合、口咽部及食管急性损伤内镜穿孔风险极大或有严重出血倾向的患者。（证据质量：D；推荐强度：弱推荐）

2

由于可能引起严重感染，除非高度怀疑恶性可能，否则不建议对纵隔囊性病变常规行EUS-FNA/B。（证据质量：D；推荐强度：弱推荐）

问题3：EUS-FNA/B应选择什么样的麻醉方式？

1

EUS-FNA/B通常采用静脉注射丙泊酚的非气管插管麻醉方式。在实际操作中，建议根据患者情况、操作者经验及麻醉条件综合评估后采用密切监护下镇静或其他麻醉方式。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）

问题4：EUS-FNA/B应如何选择不同粗细的穿刺针？

1

不同粗细的穿刺针对实性病变或淋巴结穿刺的诊断准确率无统计学差异。在穿刺针的选择上，应综合考虑病变的解剖学部位和类型、标本倾向的处理模式以及操作者经验。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）

问题5：EUS-FNA/B应如何选择FNA与FNB穿刺针？

1

对于实性病变或淋巴结的常规EUS引导下穿刺，FNA穿刺针与FNB穿刺针同等推荐。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）

2

当初始目标为获取组织标本时，推荐FNB穿刺针。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）

3

对于囊性病变的常规EUS引导下穿刺，推荐FNA穿刺针。（证据质量：C；推荐强度：弱推荐）

问题6：EUS-FNA/B应如何决定穿刺的针数?

1

如果无法提供ROSE，通常情况下，推荐对胰腺实性占位性病变行FNA至少穿刺3~4针，行FNB穿刺2~3针，对胰腺囊性病变行FNA穿刺1针，对肝脏或淋巴结行FNA或FNB均穿刺2~3针。（证据质量：C；推荐强度：弱推荐）

问题7：EUS-FNA/B应如何选择吸引方式?

1

对实性病变或淋巴结进行穿刺时使用不同的吸引方式在样本获取率上无统计学差异，建议根据穿刺针类型、病变部位、病变类型及血供特点、标本倾向的处理方式以及操作者经验综合决定。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）

问题8：EUS-FNA/B在穿刺过程中是否需要使用针芯?

1

由于样本获得率和诊断率相仿，EUS-FNA/B可以使用或不用针芯。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）

问题9：EUS-FNA/B过程中有哪些方法可以提高样本获取率?

1

建议在实性病变或淋巴结穿刺时采用扇形穿刺手法以提高样本获得率。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）

2

EUS-FNA/B中可以利用声学造影和（或）弹性成像指导实性病变的穿刺。（证据质量：C；推荐强度：弱推荐）

问题10：EUS-FNA/B过程中采用ROSE是否能减少穿刺针数和提高总样本获取率?

1

EUS-FNA/B过程中采用ROSE是否能减少穿刺针数和提高总样本获取率目前证据不一，因此在EUS穿刺时平等推荐采用或不采用ROSE。对于缺乏经验的操作者或总体样本充足度<90%的内镜中心，建议有条件可采用ROSE。（证据质量：B；推荐强度：弱推荐）

问题11：内镜医师经培训后进行现场标本质量评估是否能代替病理医师？ 

1

在无法提供细胞学或病理学医师的情况下，可以对内镜医师培训后进行现场标本质量评估。（证据质量：C；推荐强度：弱推荐）

问题12：EUS-FNA/B获取的标本应如何处理？

1

从穿刺针中推出标本可以使用针芯、注入空气或生理盐水冲洗。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）

2

标本的处理根据所采用的检测项目而有所差异。（证据质量：D；推荐强度：弱推荐）

问题13：EUS-FNA/B标本的常规检测项目有哪些?

1

EUS-FNA/B标本可以进行传统细胞学涂片、液基薄层细胞学检测、DNA倍体检测、组织学检测以及其他个体化治疗所需检测。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）

2

与传统细胞学涂片相比，EUS-FNA/B标本可以优先选择液基薄层细胞学检测。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）

3

临床实践中建议联合采用传统细胞学涂片、液基薄层细胞学检测、DNA倍体检测以及组织学检测以提高诊断率。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）

问题14：对于转移性病变的EUS-FNA/B应采取什么样的穿刺顺序？

1

对于可疑远处转移和（或）淋巴结转移，当穿刺结果可能改变治疗策略时，推荐按可疑远处转移灶—淋巴结—原发灶的顺序依次进行穿刺。（证据质量：C；推荐强度：弱推荐）

问题15：对于胰腺或胆总管实性占位伴梗阻性黄疸的病例，应该先EUS-FNA/B还是先ERCP解除梗阻？

1

对于胰腺实性占位引起梗阻性黄疸而不能直接外科手术的病例，建议常规EUS-FNA/B明确诊断后再行ERCP，除非患者伴发急性化脓梗阻性胆管炎或其他原因亟需ERCP解除梗阻。（证据质量：C；推荐强度：弱推荐）

2

对于胆总管占位引起梗阻性黄疸而不能直接外科手术的病例，建议常规首选ERCP并行细胞刷检或活检。EUS-FNA/B可以作为ERCP刷检或活检结果为阴性时的补充诊断措施。（证据质量：B；推荐强度：弱推荐）

3

EUS-FNA/B与ERCP可在1次内镜诊疗过程中安全完成。（证据质量：B；推荐强度：弱推荐）

问题16：当穿刺结果不能明确诊断时如何决定是否进行第2次或多次穿刺？

1

对于可疑恶性占位性病变，通常在第1次穿刺结果不能明确诊断时建议考虑第2次穿刺，在第2次穿刺结果仍不能明确时，建议经多学科团队讨论决定后续方案或转至上级医院进一步诊治。（证据质量：C；推荐强度：弱推荐）

问题17：EUS-FNA/B安全性如何？

1

EUS-FNA/B是一种相对安全的检查，总体并发症发生率较低，不足1%。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）

问题18：EUS-FNA/B是否增加肿瘤经针道转移的风险？

1

EUS-FNA/B引起肿瘤细胞经针道转移是低概率事件，其不增加术后复发的风险，也不影响肿瘤相关的生存期。（证据质量：C；推荐强度：弱推荐）

问题19：在EUS-FNA/B围手术期是否需要停用抗血小板或抗凝药物？

1

对于服用抗血小板或抗凝药物的患者，在EUS-FNA/B前是否停药需要综合权衡出血和发生血栓事件的风险。（证据质量：D；推荐强度：弱推荐）

2

对于口服噻吩并吡啶类抗血小板药物的患者，推荐在EUS-FNA/B前停药5~7 d。（证据质量：D；推荐强度：弱推荐）

3

对于口服阿司匹林的患者，由于在国内临床实践中观察到可能增加出血风险，推荐术前停药7~10 d。（证据质量：D；推荐强度：弱推荐）

4

对于服用抗凝药物的患者，推荐在EUS-FNA/B前停用相关药物，对于有高血栓形成风险的患者建议采用桥接治疗。（证据质量：D；推荐强度：弱推荐）

问题20：EUS-FNA/B是否需要预防性使用抗生素？

1

由于EUS-FNA/B引起感染的风险较低，因此不推荐EUS-FNA/B常规预防性使用抗生素。（证据质量：A；推荐强度：强推荐）

问题21：EUS-FNA/B操作者应具备哪些资质?

1

建议在开展EUS-FNA/B前进行系统的标准化教育和培训。（证据质量：D；推荐强度：弱推荐）

2

在独立开展EUS-FNA/B前，建议至少完成50例有经验的上级医师监督下的EUS-FNA/B操作。（证据质量：D；推荐强度：弱推荐）

参与本指南讨论的专家委员会名单（以姓名汉语拼音排序）：程斌（华中科技大学同济医学院附属同济医院），丁震（华中科技大学同济医学院附属协和医院），冯志杰（河北医科大学第二医院），葛楠（中国医科大学附属盛），黄永辉（北京大学第三医院），金震东（海军军医大学长海医院），李鹏（首都医科大学附属北京友谊医院），李惠凯（中国人民解放军总医院第一医学中心），令狐恩强（中国人民解放军总医院第一医学中心），吕瑛（南京大学医学院附属鼓楼医院），梅俏（安徽医科大学第一附属医院），年卫东（北京大学第一医院），覃山羽（广西医科大学第一附属医院），单宏波（中山大学肿瘤防治中心），孙思予（中国医科大学附属盛），唐晓丹（云南省第一人民医院），唐涌进（《中华消化内镜杂志》编辑部），王雯（中国人民解放军部队联勤保障第九○○医院），王贵齐（中国医学科学院肿瘤医院），王凯旋（海军军医大学长海医院），王晓艳（中南大学湘雅三医院），徐灿（海军军医大学长海医院），许国强（浙江大学医学院附属第一医院），杨爱明（中国医学科学院北京协和医院），杨建锋（杭州市第一人民医院），杨秀疆（复旦大学附属肿瘤医院），姚芳（中国医学科学院肿瘤医院），姚君（深圳市人民医院），张敏敏（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张轶群（复旦大学附属中山医院），钟良（复旦大学附属华山医院），钟宁（山东大学齐鲁医院），周玉宏（江苏省中医院），祝荫（南昌大学第一附属医院）

执笔：王凯旋（海军军医大学长海医院），李军（同济大学附属第十人民医院）