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全文刊载于 《中华胰腺病杂志》 2022年 第22卷 第6期 401-414页 PDF全文请点击下方“阅读原文” 2022 全文阅读 胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）是指源于胰腺导管上皮和（或）间质组织的囊性肿瘤性病变，主要包括黏液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）、浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）、实性假乳头状肿瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN）和囊性神经内分泌肿瘤（cystic neuroendocrine tumour，cNET）。部分PCN存在恶变为胰腺导管腺癌的风险，因此其鉴别诊断具有重要的临床意义。对PCN患者进行随访的主要目的是缓解临床症状和（或）预防恶性肿瘤发生，同时避免临床上的过度治疗。现国际上基于PCN症状和肿瘤风险的监测及手术指征的指南主要包括2015年美国胃肠病学会指南（2015 AGA）、2017年国际胰腺病学会指南（2017 IAP）、2018年欧洲胰腺囊性肿瘤研究小组指南（2018 ESG）和2018年美国胃肠病学院指南（2018 ACG）；但上述国际指南在我国应用尚存在诸多现实问题，而国内缺乏相应指南或共识，导致PCN临床诊断标准不一、缺乏规范的问题较为突出。为此，由国家消化病临床医学研究中心（上海）和中国医师协会胰腺病学专业委员会牵头，组织消化内镜、胰腺外科和影像介入等领域的专家，依据已发表的国内外文献，并结合专家意见，采用改良Delphi法，通过多轮投票与集体讨论的方式，根据PCN临床症状、影像或内镜诊断以及随访策略等12个临床问题，共提出了17条推荐意见（表1）。由海军军医大学第一附属医院消化内科成立指南起草小组对指南进行起草和修订，最终制订了本指南。本指南基于推荐意见分级的评估、制定及评价（grading of recommendation assessment，development and evaluation，GRADE）方法，将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4个等级，将推荐意见分为强、弱2个级别。  一、PCN会引起临床症状吗？ 推荐意见1：大多数PCN无症状，需谨慎地将症状归结于PCN所致。 证据质量：D推荐强度：弱 大多数PCN为偶然发现，且约51.1%患者缺乏典型的胰腺疾病相关症状如腹痛、黄疸和血糖异常。腹痛的发生可能与主胰管受累的IPMN产生大量黏蛋白有关。这些患者的主胰管可因黏蛋白堵塞进而产生胰腺炎，引起上腹部不适、急性腹痛伴腰背部放射痛以及血清淀粉酶升高等。进行性的炎症改变也可导致胰腺永久性结构损伤，使得其内分泌和外分泌功能受损。继发于主胰管阻塞和纤维化的胰腺萎缩会产生内分泌和外分泌不足。PCN还可对胆总管产生外源性压迫导致胆汁流出道梗阻，产生黄疸。黄疸还可继发于黏蛋白堵塞胆总管或肿瘤直接侵犯胆总管。黄疸和腹痛的发生主要与晚期肿瘤有关，但亦可发生于恶性程度低的PCN患者中。 大部分偶发性PCN患者无明显症状，但在外科手术病例中有症状PCN患者的比例较高，为50%～84%，其中产黏液PCN是最常见类型。一项纳入了13项研究的荟萃分析评估了症状和IPMN恶变的关系，显示症状和IPMN恶变之间的相关性较弱（OR=1.6，95% CI 1.0～2.6）。一项纳入134例手术患者的研究结果显示，PCN最常见症状为腹痛（69%），其次为体重减轻（38%）、胰腺炎（36%）、黄疸（18%）、背痛（18%）、腹部包块（5%）和餐后饱胀（4%）。在这些PCN手术患者当中，44%发生胰腺炎，且最初被误诊为假性囊肿，提示PCN可引起急性胰腺炎，因此对于40岁以上患有急性胰腺炎和囊肿的患者需谨慎评估。 由于大多数PCN不引起症状，因此针对非特异性症状需要仔细地进行临床鉴别。2018年ACG指南指出，应谨慎地将症状归因于PCN所致。本指南建议患者症状和体征是PCN患者初诊的重要依据，但其诊断准确性较低，不建议仅根据症状和体征来诊断PCN，应结合其他诊断工具或手段综合判断。 二、何种影像学检查可用于诊断PCN？ 推荐意见2：MRI检查是诊断PCN的首选方法。 证据质量：A推荐级别：强 无论肿瘤内为黏液或者浆液，PCN均为液体成分。MRI的T2加权成像（T2 weighted imaging，T2WI）对液体成分极为敏感，表现为高信号，增加了PCN阳性检出率。其次，MRI另一个优势序列是磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP），其利用水的长T2特性，采用T2权重极重的T2WI序列，即选择较长的回波时间（500 ms以上），所采集图像的信号来自于水样结构，主要显示胰管、胆管及其分支结构等，是判断PCN与胰管关系的最佳序列。其中三维MRCP（3D-MRCP）扫描还可通过后期重建，充分显示病变与胰管关系，有利于分支胰管型IPMN与其他PCN的鉴别。再次，MRI具有较好的软组织分辨度，尤其是T1加权成像（T1 weighted imaging，T1WI），对发现PCN内的壁结节具有较强的优势，结合对比剂注射后的强化特征，可以判断PCN是否有恶变倾向。最后，MRI中的弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是一种无创性评价生物体内水分子扩散运动状态的成像技术，它为组织成像对比提供了新的角度和技术，对判断PCN有无恶变倾向提供有力证据，是SCN与pNET鉴别的重要序列。 多项研究结果表明，CT诊断PCN的准确率为39%～61.4%，MRI诊断PCN的准确率为50%～86%；在PCN良恶性鉴别方面，CT的准确率为61.9%～80%，MRI的准确率为55.6%～87%；PET-CT在诊断恶性囊性病变的灵敏度为85.7%～100%，准确率为88%～95%。另外，2021年一项纳入17项研究的荟萃分析结果显示，MRI和CT鉴别PCN良恶性的灵敏度（P=0.822）和特异度（P=0.096）差异均无统计学意义。两项针对观察者间一致性的研究结果显示，MRI在区分不同类型PCN方面的观察者间一致性为中等。同时，不同的研究结果表明，MRI联合CT相比任何单一影像学检查可增加PCN诊断的准确率。考虑到CT和MRI目前在我国各级医疗单位较为普及且费用经济，因此亦推荐有条件的单位可联合多种影像学手段评估PCN，以增加其诊断准确率。 三、EUS是否应用于所有PCN患者？ 推荐意见3：影像学如提示存在肿瘤最大径≥3 cm、壁结节＞5 mm、囊壁增厚或强化、主胰管扩张＞5 mm、胰管截断伴远侧胰腺萎缩、淋巴结肿大、CA19-9升高、肿瘤增长速度≥5 mm/2年等高危征象时，建议行EUS进一步评估。 证据质量：D推荐级别：弱 推荐意见4：EUS联合其他影像学检查可提高PCN的诊断准确率。 证据质量：D推荐级别：弱 EUS可实时动态近距离对PCN进行精细扫查，能够较好地显示分隔、壁结节等囊腔内结构以及血流情况，并可经超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-guided fine-needle aspiration/biopsy，EUS-FNA/FNB）行囊液细胞学及生物化学分析，对PCN的诊断和鉴别诊断具有重要意义。如PCN具有可疑或高危的临床或影像学征象（即壁结节、胰管扩张或囊壁增厚伴强化），则EUS可作为其他影像学检查的辅助手段，以指导患者的个体化治疗。因EUS为侵入性检查，因此不建议将EUS作为诊断明确且无相关高危征象囊肿的首选检查方法。 研究表明，EUS鉴别良恶性PCN的准确率与MRI和CT相当（65%～96%）；而多项研究显示EUS相比其他影像学技术如MRI或CT在诊断诸如壁结节、分隔等方面更有优势。一项多中心的前瞻性观察性研究发现，当MRI和EUS联用时，相比单独使用任一种检查方式对鉴别IPMN或MCN合并恶变的灵敏度更高。另一项更大规模的回顾性研究显示，当EUS联合使用CT或MRI时可增加诊断的准确率。而2021年一项纳入17项研究的荟萃分析显示在鉴别PCN良恶性方面，EUS（75%）相比MRI（80%）的特异度较低。2017年IAP指南指出影像学提示存在担忧特征（worrisome feature）的PCN患者建议行EUS评估。本指南建议对具有高危征象的PCN可行EUS评估，EUS联合不同影像学检查可提高PCN的诊断准确率。 四、EUS-FNA/FNB的适应证是什么？ 推荐意见5：对于影像学检查不能确定性质的PCN或EUS-FNA/FNB可能改变治疗策略时，建议行EUS-FNA/FNB。 证据质量：C推荐级别：弱 迄今为止，各指南对于PCN行EUS-FNA/FNB的适应证并未统一。2015年AGA发布的指南推荐对于至少有2项恶性高危因素的PCN行EUS-FNA。2018年ESG指南将EUS-FNA在可能改变PCN治疗策略的情况下定义为适应证；而影像学诊断明确或有外科手术适应证的PCN则不应行EUS-FNA。2018年ACG指南推荐PCN诊断不明、而EUS-FNA可改变疾病诊断时行EUS-FNA。一项纳入40个研究共5 124例PCN患者的荟萃分析认为EUS-FNA是诊断PCN的安全的方法，且不良事件发生率相对较低，仅为2.66%，且大多数不良事件为轻微的、自限性的，不需要医疗干预。另一项多中心、随机、非劣效性临床研究认为，接受EUS-FNA的PCN患者感染风险较低，与未使用预防性抗生素的患者比较，感染发生率差异无统计学意义。综合以上证据及2021年《中国内镜超声引导下细针穿刺/抽吸应用指南意见》，本指南推荐影像学检查如CT、MRI或EUS难以明确PCN性质的情况下，且EUS-FNA/FNB可以改变治疗策略时则考虑行EUS-FNA/FNB。 五、应选择哪些囊液检测方法对PCN进行鉴别诊断？ 推荐意见6：囊液分析如拉丝试验、细胞学指标、淀粉酶、CEA、葡萄糖检测及KRAS/GNAS基因突变分析可用于鉴别PCN类型。 证据质量：C推荐级别：弱 通过EUS-FNA可获取PCN囊液，囊液拉丝试验、生物化学指标分析、肿瘤标志物检测、基因分子检测等有助于明确病变性质和分型及鉴别病变良恶性。 拉丝试验是鉴别黏液性和非黏液性PCN的一项操作简单方便的方法。黏液性PCN通常含有高度黏稠的囊液。该试验即在拇指和食指之间放置一滴囊液并拉伸，如囊液拉长＞3.5 mm提示拉丝试验阳性，即PCN为黏液性，其灵敏度和特异度分别为58%和95%。拉丝试验的缺陷主要是观察者间一致性存在较大差异。 EUS-FNA囊液细胞学分析可提高PCN诊断的准确率，但诊断灵敏度低，即使在脱落细胞中未检出恶性肿瘤细胞，也不可能完全排除恶性。一项对937例患者的荟萃分析表明，囊液细胞学诊断PCN的灵敏度为63%，特异度为88%。另一项荟萃分析结果提示，细胞学检查的灵敏度和特异度分别为51%和94%。 囊液淀粉酶水平可作为一个排他性诊断的指标，即低水平囊液淀粉酶（＜250 IU/L）可以排除98%假性囊肿。 囊液CEA水平鉴别黏液和非黏液性PCN的准确率为60%～86%，高水平的囊液CEA往往提示黏液性PCN。现行指南如2017年IAP、2017年ESGE、2018年ESG均推荐CEA临界值水平为192 ng/ml；但该值的界定仅基于一项纳入112例患者的前瞻性研究。2018年一项系统回顾分析结果显示，CEA阈值为20 ng/ml时其特异度和灵敏度分别为91%和93%。将该值水平提高（＞800 ng/ml）或降低（5 ng/ml），其对IPMN或MCN和非黏液性PCN诊断的特异度可提高到95%以上，但灵敏度降低至50%。其他囊液蛋白生物标志物包括CA72-4、CA125、CA19-9或CA15-3诊断PCN的准确率均低于CEA，因此未作为常规使用。 囊液葡萄糖在鉴别黏液性和非黏液性PCN方面有较高的准确性，且葡萄糖检测经济、快速，应作为临床常规检测手段。囊内葡萄糖浓度低可预测黏液性PCN，而高浓度葡萄糖则提示浆液性PCN。2021年一项研究显示囊液葡萄糖浓度＜50 mg/dl诊断黏液性PCN的灵敏度明显高于CEA水平＞192 ng/ml的患者（93.6%比54.8%）。一项包含7个研究566例患者的荟萃分析结果显示，较低囊液葡萄糖浓度（临界值＜50 mg/dl）区分黏液性和非黏液性PCN的灵敏度为90.1%，特异度为85.3%。最新的一项荟萃分析包含8个研究609例PCN患者，结果显示，囊液葡萄糖较CEA诊断黏液性和非黏液性PCN灵敏度更高（91%比56%），联合囊液CEA和葡萄糖检测可提高诊断的准确率。 大多数指南认为分子标志物检测一般用于科研而非临床。2018年ACG指南建议在囊性疾病分型诊断不确定的情况下，当检测结果可能改变治疗时，可以考虑使用分子标志物。目前已对囊液中的DNA、RNA、蛋白质和代谢组学标志物分析进行了应用，其中大多数仍处于早期开发阶段，尚未转化为临床实践。一项荟萃分析（6个研究、785例PCN患者）结果显示，囊液KRAS、GNAS基因双重突变诊断黏液性PCN的灵敏度、特异度、准确率分别为75%、99%、97%，诊断IPMN的灵敏度、特异度、准确率分别为94%、91%和97%。但由于基因检测成本高，部分医疗机构受资源、设备的限制，KRAS、GNAS等基因突变分析未列为常规应用。本指南建议对某些PCN诊断不明，但明确诊断可能改变治疗时，可以考虑使用高度敏感的技术对突变基因进行分析。 六、超声内镜引导经穿刺针活检钳活检术（EUS-guided through the needle microforceps biopsy，EUS-TTNB）相比EUS-FNA是否能够提高PCN的诊断效能？ 推荐意见7：EUS-TTNB相比EUS-FNA能显著提高PCN的诊断效能，同时EUS-TTNB不良事件发生率较低。 证据质量：B推荐强度：弱 EUS-TTNB是通过19G穿刺针插入一种切割式微活检钳，抓取囊壁组织以进行细胞组织学分析的一项技术。目前，该项技术是胰腺囊性病变的研究热点。多项研究结果显示，EUS-TTNB相比FNA能够显著提高鉴别PCN类型的诊断效能，另外EUS-TTNB与术后病理的诊断一致性较FNA也明显增加EUS-TTNB相关不良事件发生率各家报道不一。其中主要包括囊壁内出血和胰腺炎，发生率为5%和2.3%。以上不良事件大多数呈自限性，通常不需要额外的医疗干预。因此，从目前研究结果来看，EUS-TTNB在区别PCN类型、甄别良恶性方面相比FNA具有独到优势，应用前景良好。 七、应在何种情况下考虑将细针型共聚焦激光显微内镜（needle-based confocal laser endomicroscopy，nCLE）应用于PCN患者？ 推荐意见8：nCLE应使用于拟行手术治疗而无法排除SCN的PCN患者。 证据质量：B推荐强度：弱 nCLE（也称为细针型共聚焦）是将显微镜成像与内镜整合在一起的新型技术，可通过穿刺针（目前最细为19G）活检孔道的共聚焦探头来实时观察囊肿内壁细胞水平的结构，达到近似活体病理诊断的目的。nCLE观察到表面血管网、腺上皮和微绒毛结构分别提示SCN、MCN和IPMN诊断。多项回顾性分析和前瞻性研究发现nCLE在鉴别胰腺浆液性肿瘤和黏液性肿瘤（包括IPMN和MCN）方面价值较高。2022年的两项荟萃分析结果显示，nCLE诊断PCN的灵敏度为85%～90%，特异度为96%～99%。一项研究显示如能通过nCLE准确找出SCN，可以减少23%的手术干预、0.4%的手术死亡以及27%的医疗支出。有研究发现nCLE与微活检钳囊壁活检相比诊断效能相当，但诊断率更高。 nCLE最常见的并发症是急性胰腺炎和囊内出血，早期报道发生率在7%～9%，近年来可以控制在1%～3%。对于准备行手术治疗的PCN患者，如无法排除SCN的可能，应行nCLE观察，如能找到典型的表面血管网结构，可以确诊SCN，从而避免不必要的手术。 目前的nCLE研究即使是前瞻性的，入组患者能获得病理诊断的比例大多不高（低于50%），确切诊断无法获知，一定程度上削弱了研究结果的可靠性。因此，2018年ESG指南指出应进行更多相关的研究以提供有力的证据来证实nCLE的价值。本指南推荐nCLE可应用于拟行手术治疗而无法排除SCN的PCN患者，以避免不必要的手术。 八、对比增强EUS（contrast enhanced EUS，CE-EUS）是否可用于评估PCN的性质？ 推荐意见9：CE-EUS可显示病变血供，建议使用CE-EUS进一步评估壁结节，亦有助于评估囊内血管和分隔。 证据质量：B推荐强度：弱 推荐意见10：CE-EUS上出现壁结节、实性肿块或分隔的过度强化，需警惕病变恶变可能，应考虑对病变处进行EUS-FNA。 证据质量：B推荐强度：弱 1995年Kato等首次报道了腹腔干内注入二氧化碳进行CE-EUS扫查的研究。随着各种可用于对比增强多普勒EUS的对比剂被开发，对比增强谐波EUS（contrast harmonic EUS，CH-EUS）于2008年问世。CE-EUS对比剂一般由直径2～5 μm充满气体的微泡组成，外包磷脂或脂质外壳。经外周静脉给药后，对比剂中的微泡受超声波的破坏或击打产生共振，从而产生超声图像中的高信号，伪影非常低。CE-EUS对胰腺实性和囊性病变的定性以及对胰腺癌的分期与对病变血管的评估至关重要，尤其对于PCN，CE-EUS可以增加壁结节和其他非增强固体成分（即黏液块或碎片）在超声显示图中的差别。它不仅可以显示最小的细节如小间隔，还可以观察微气泡在毛细血管床的运动，因此CE-EUS能以非常高的分辨率检测到囊性病变的囊壁或结节的血管。PCN中可观察到壁结节血管，而发育不良的胰腺囊肿（dysontogenetic pancreatic cysts）和假性囊肿中则观察不到此类现象。2013年的一项前瞻性研究评估了17例因IPMN伴壁结节而接受手术切除患者的CE-EUS结果，发现CE-EUS检测IPMN壁结节的灵敏度、特异度和准确率分别为100%、80%和92%，而对比增强多排CT的灵敏度及特异度分别为58%和100%。2016年一项回顾性研究发现，在通过CT、MRI或EUS检查后，427例分支胰管型IPMN患者中发现21例病变存在壁结节，CE-EUS显示其中14例患者中壁结节为无血供模式，3例为等血供模式，4例为富血供模式，未发现病变表现为乏血供模式。14例显示为无血供模式的患者最终被诊断患有带黏液栓的IPMN，避免了不必要的手术。2019年发表的一项前瞻性研究共纳入82例经手术病理证实为PCN的患者，将CE-EUS对PCN分类的诊断准确率与CT、MRI和EUS分别进行了比较，结果显示，CE-EUS在识别PCN方面较CT（92.3%比76.9%）、MRI（93.0%比78.9%）、EUS（92.7%比84.2%）准确性更高，且良恶性病变的增强模式差异有统计学意义。将增强模式作为恶性病变诊断标准，灵敏度、特异度和准确率分别为80%、65.3%和67.1%。另一项荟萃分析结果显示，CE-EUS的集合灵敏度为88.2%（95% CI 0.827～0.925），特异度为79.1%（95% CI 0.745～0.833），诊断准确率为89.6%（95% CI 0.834～0.958）；若使用CH-EUS进行分析，则集合灵敏度可增加到97.0%（95% CI 0.925～0.992），特异度增加到90.4%（95% CI 0.852～0.942），诊断准确率增加到95.6%（95% CI 0.926～0.987）。因此，与CT、MRI和常规EUS相比，CE-EUS在区分PCN方面的效果更好，可以检测出真正的壁结节，假阴性率低，正逐渐成为诊断PCN的一项重要影像技术。 CE-EUS还有助于评估结节形态学特征，进而预测肿瘤恶性程度（腺瘤与癌变）。Ohno等研究将观察到的壁结节根据CE-EUS检查结果分为4种类型：低乳头状结节、息肉状结节、乳头状结节和浸润性结节。多变量logistic回归分析显示乳头状或浸润性结节（OR＝10.8，95% CI 2.75～56.1）及有症状的IPMN（OR＝4.31，95%CI1.37～14.7）是恶性IPMN的独立风险因素；CE-EUS上存在乳头状和浸润性结节预测恶性IPMN的灵敏度为60%，特异度为92.9%，准确率为75.9%。提示CE-EUS可通过检测和评估壁结节大小及形态特征，确保预测恶性肿瘤的最佳性能。对于胰腺手术后的监测，2018年的一项单中心回顾性研究通过对IPMN手术切除后患者的术后随访发现，CE-EUS检测到了最初在对比度增强CT或EUS-FNA上漏掉的小病灶。 总体而言，由于在评估壁结节方面的良好能力，CE-EUS可用于进一步评估可疑的壁结节和囊性病灶内的血管及分隔。CE-EUS上出现壁结节、实性肿块或分隔的过度强化，需警惕其恶变可能，应考虑对病变处进行EUS-FNA。但由于观察者之间的不一致性产生的影响不容忽视，还需进一步的研究来验证CE-EUS的效用以扩大其在PCN管理中的应用。 九、主胰管型IPMN或混合型IPMN是否需行胰管镜检查？ 推荐意见11：合并高危征象或临床难以鉴别的MD-IPMN或MT-IPMN推荐行胰管镜检查。 证据质量：C推荐级别：弱 2007年单人操作胰管镜系统被首次报道。胰管镜的独特优势在于可直接观察主胰管并可以进行组织学活检。现行胰管镜系统可通过十二指肠镜的工作通道，且胰管镜本身自带活检工作通道，可直视下通过活检钳进行组织病理学取材。胰管镜用于诊断目的主要有两个适应证：(1)直视下观察IPMN同时获得组织病理学。(2)用于胰管的观察以鉴别良恶性疾病，有助于决定手术切除范围。 多项研究发现胰管镜在IPMN诊断、评估严重程度方面具有一定的价值。2018年一项纳入31例患者的多中心回顾性研究结果显示，胰管镜在42%的CT或EUS阴性的患者中有阳性发现。2014年一项纳入41例患者的前瞻性研究结果显示，胰管镜可为多数患者提供额外的诊断信息并可影响76%的临床决策。2022年一项荟萃分析显示IPMN患者行胰管镜检查的诊断准确率高，且能够改变13%～62%的手术决策；但该项荟萃分析亦指出，胰管镜检查的不良事件发生率约为12%，其中约10%为术后胰腺炎。 2018年ESG指南指出应行更多研究来验证胰管镜在IPMN中的作用，故不推荐用于临床。因此本指南建议胰管镜应在有经验的大型临床医学中心进行。合并高危征象或临床难以鉴别的主胰管型IPMN或混合型IPMN推荐行胰管镜检查。鉴于观察者之间的一致性存在差异，亟待更多高质量的国内研究来验证胰管镜在IPMN中的效用。 十、何类PCN患者应列为随访对象？ 推荐意见12：诊断考虑为MCN或IPMN的无症状性PCN且具备手术条件的患者应列为随访对象。 证据质量：C推荐级别：弱 推荐意见13：恶变风险极低的SCN患者建议根据症状进行随访。 证据质量：C推荐级别：弱 目前尚无前瞻性研究显示PCN随访可能会改变PCN恶变所致死亡率，因此，随访的作用对预后的影响仍未被证实。但有充分证据显示MCN和IPMN具恶变倾向，且高级别内瘤变或早期胰腺癌患者行手术切除可提高生存率，提示PCN患者在随访中可能获益。6项来自美国、日本、中国的观察性研究（5项回顾性、1项前瞻性），样本量分别为888例、10 506例、109例、557例、245例、1 404例，结果发现均有一定比例的MCN和IPMN的术后病理提示合并高级别内瘤变或浸润性癌。另有研究显示分支胰管型IPMN随时间进展恶变的发生风险增高，5年的恶变发生率为3.3%，而15年则可达到15%。2016年一项系统回顾分析结果显示，MCN的术后标本中0～34%为恶性，行手术切除后5年生存率约为60%；但在肿瘤直径＜4 cm的MCN中仅有0.03%为恶性。良性MCN术后未见复发，提示MCN术后标本为良性者无需进一步随访。 与SCN相关的3项研究中有2项显示SCN的恶变风险较低。其中一项来自多国家的回顾性研究共纳入2 622例SCN患者，显示仅3例（0.1%）出现恶变；术后死亡率为0.6%，与SCN相关的死亡率为0.1%。另一项来自美国的回顾性研究共分析了193例SCN患者的病理标本，亦提示SCN恶变所致的死亡罕见。而2019年墨西哥一项纳入31例SCN的回顾性研究结果显示，SCN在行EUS的随访过程中可能出现体积增大，因此建议应对无症状SCN患者进行随访以观察其体积增大情况。 PCN种类多样，各类型的PCN恶变风险不一，且随访带给患者一定的心理负担和经济负担，因此需重点鉴别恶变风险较高的PCN。而目前各指南对随访对象的纳入标准略有差异。ACG和ESG指南建议将无症状的MCN和IPMN且可耐受手术的患者列为随访对象；而AGA和IAP指南则建议所有MCN患者均应接受手术治疗。无症状性的MCN或IPMN且具备手术条件的患者应列为随访对象。对于SCN，ESG指南推荐对影像学提示为SCN的无症状患者随访1年，1年后则根据症状进行随访。而ACG指南则不推荐对诊断明确的SCN进行随访。本指南推荐对SCN患者根据症状进行随访。 十一、何种检查方法为PCN随访人群的最佳选择？ 推荐意见14：MRI联合MRCP可作为IPMN或MCN的随访检查方法。 证据质量：A推荐级别：强 推荐意见15：EUS或CT可作为存在MRI禁忌患者的随访检查方法。 证据质量：C推荐级别：弱 多项研究对随访人群的检查方法进行了探讨。多数研究显示MRI和CT在评估PCN高危征象或恶变的诊断效能相当，且采用增强MRI相比平扫MRI的灵敏度更高。另一项回顾性研究显示MRI和EUS用于确定PCN与胰管关系的诊断准确率相当，分别为93.1%和93.0%，评估良恶性PCN的诊断准确率分别为90.2%和92.3%，差异均无统计学意义。 对IPMN或MCN监测的最佳检查手段现各指南尚无一致意见。一般来说，MRI或MRCP推荐用于PCN的监测，因其无电离辐射，且能清晰显示胰管、强化壁结节或内部分隔。行增强MRI需使用钆剂，而在随访过程中反复使用钆剂使其可能在大脑中蓄积。已有部分研究显示平扫或增强MRI均不影响随访过程制定临床诊治方案，且两者在区分PCN良恶性方面差异无统计学意义。因此，本指南推荐随访过程中可采用平扫MRI，如有必要则可进一步选择增强MRI进行评估。对无法行MRI或MRCP的患者可选择CT或EUS作为随访监测手段。 EUS分辨率高，可清晰地显示PCN的结构细节，且同样无电离辐射，对胰腺囊性病变的诊断和鉴别诊断可能更有帮助。EUS还允许对囊性病变进行FNA，以进行生物化学、细胞学和分子生物学分析。但EUS更依赖于操作者的经验。CT或MRI联合EUS±FNA对PCN的总体诊断准确率分别提高了36%和54%。 十二、PCN患者的最佳随访周期是多久？ 推荐意见16：推荐无高危征象的IPMN或MCN可根据病灶大小制定监测随访策略。 证据质量：C推荐级别：弱 推荐意见17：含高危征象的IPMN或MCN经多学科会诊（multi-disciplinary treatment，MDT）后未行手术者建议间隔6个月进行MRI随访。 证据质量：C推荐级别：弱 8项研究报道了PCN患者的随访周期。其中5项回顾性研究均不同程度显示病灶大小和增长速度与PCN恶变的风险呈正相关。2项荟萃分析亦显示病灶长径＞3 cm是IPMN恶变的独立危险因素。而一项正在进行的名为PACYFIC（Pancreatic CYst Follow-up：an International Collaboration）的大型前瞻性队列研究（https://www./trial/4365）旨在探讨PCN的最佳随访周期。该研究的主要终点为达到手术适应证的PCN病例数和PCN恶变（重度异型增生或浸润性癌）的病例数。 预防胰腺癌的最佳目标是在PCN为重度异型增生时即手术切除病灶，因此识别PCN合并重度异型增生或浸润性癌的危险因素至关重要。迄今为止，已有数个临床和影像学方面的高危因素被确认。虽略有不同，但大多数指南认为黄疸、病灶大小（大多数指南推荐病灶长径≥3 cm）、强化壁结节＞5 mm、实性成分、细胞学检查阳性、主胰管扩张≥10 mm为PCN恶变的高危因素，因此也是外科手术的绝对适应证。 一项纳入2 297例患者的荟萃分析显示，强化壁结节在IPMN恶变方面的阳性预测值为62%，壁结节的大小在预测IPMN恶变方面具有重要意义，尤其对分支胰管型IPMN恶变的诊断价值最高。实际上现行指南均推荐壁结节是行手术治疗的绝对指征。壁结节大小的最佳值目前尚无定论。2017年IAP和2018年ESG指南将壁结节≥5 mm作为识别高危病变的标准，但该阈值的界定并未经大型前瞻性研究验证。EUS显示壁结节≥5 mm对识别重度异型增生或早期癌变的灵敏度为73%～85%，特异度为71%～100%。通过CE-EUS测量的壁结节大小是预测IPMN恶变的危险因素，其标准化均数差为0.79。 研究显示病灶增长速度可能比囊肿大小更重要。2021年一项大型回顾性多中心研究纳入了包括283例无高危征象的分支胰管型IPMN患者，结果显示恶性分支胰管型IPMN的生长速度快于良性分支胰管型IPMN，且生长速度≥2.5 mm/年的癌变风险显著升高。 一项包含901例患者的回顾性分析显示，主胰管扩张是IPMN恶变的最佳预测因素。该项研究认为胰管扩张5～7 mm可以作为区分轻度异型增生和重度异型增生或浸润性癌的最佳预测因素。一项纳入353例PCN患者的大型回顾性研究结果与现行指南所示危险因素类似，即主胰管＞10 mm、壁结节、实性成分、CA19-9升高与PCN恶变相关。 总体来说，现今各指南对无高危症状或征象的PCN的随访没有统一标准。因此，本指南根据PCN的不同类型、体积及患者的自身状况制定了个体化的监测随访流程（图1）。2018年ESG指南建议采用EUS或MRI随访＜4 cm的无高危因素的MCN或IPMN。2018年ACG指南建议根据囊肿大小（＜1 cm、1～2 cm、2～3 cm、＞3 cm）采用MRI监测MCN或IPMN来制定随访策略；术后患者则推荐根据异型增生程度进行随访。2015年AGA指南则推荐如果囊肿＜3 cm且无实性成分或主胰管扩张，则行MRI随访，如患者适合手术则建议终身随访。2017年IAP指南则同样基于囊肿大小（<1 cm、1～2 cm、2～3 cm和＞3 cm）采用CT或MRI和EUS进行随访，但该指南的随访频率较其他指南高。IPMN和MCN均可能在稳定期后继续生长，因此只要患者随访意愿强烈或仍适合手术，则应一直随访。ESG指南及欧洲神经内分泌肿瘤指南推荐对＜20 mm的cNET进行监测。cNET的手术适应证为病灶每年增长速度＞5 mm或病灶＞20 mm。然而，最佳随访手段仍需依赖大规模前瞻性研究进一步评估。  参与制定本指南的专家组成员： 李兆申（海军军医大学第一附属医院消化内科），金震东（海军军医大学第一附属医院消化内科），李汛（兰州大学第一医院外科），边云（海军军医大学第一附属医院影像科），陈世耀（上海中山医院消化内科），程斌（武汉同济医院消化内科），单宏波（广东省中山大学附属肿瘤医院消化内科），丁震（广州中山医院消化内科），何爱娜（上海市第六人民医院肿瘤内科），何妙霞（海军军医大学第一附属医院病理科），黄永辉（北京大学第三医院消化内科），蒋斐（海军军医大学第一附属医院消化内科），金忱（上海华山医院胰腺外科），金钢（海军军医大学第一附属医院胰腺外科），金雪娟（上海中山医院复旦大学循证医学中心），李鹏（北京友谊医院消化内科），李百文（上海市第一人民医院消化内科），李惠凯（北京解放军总医院消化内科），楼文晖（复旦大学附属中山医院普外科），吕瑛（南京大学医学院附属鼓楼医院消化科），梅俏（安徽医科大学第一附属医院消化内科），孙思予（沈阳盛消化内科），覃山羽（广西医科大学第一附属医院消化内科），王雯（解放军900医院消化内科），王雷（海军军医大学第一附属医院消化内科），王培军（同济大学附属同济医院医学影像科），王晓艳（湖南湘雅三院消化内科），杨爱明（北京协和医院消化内科），姚方（国家癌症中心，中国医学科学院肿瘤医院内镜科），姚君（深圳市人民医院消化内科），张敏敏（上海瑞金医院消化内科），张太平（北京协和医院普通外科），张筱凤（杭州市第一医院内镜中心），钟良（上海华山医院消化内科），祝荫（南昌大学第一附属医院消化内科），邹晓平（南京大学医学院附属鼓楼医院消化科），唐涌进（中华消化内镜杂志编辑部），吕芳萍（中华胰腺病杂志编辑部） 主要执笔者： 王雷（海军军医大学第一附属医院消化内科），蒋斐（海军军医大学第一附属医院消化内科），叶晓华（浙江大学医学院附属金华医院）  微信号：CJP-2001 |
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