【原】前列腺癌：太年轻了？

Prostate Cancer: How Young is too Young?Gupta S.a · Gupta A.b · Saini A.K.a · Majumder K.c · Sinha K.a · Chahal A.a

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Keywords: ProstateProstate cancerUrology

Curr Urol 2015;9:212-215

https:///10.1159/000447143

前列腺癌：太年轻了？

前列腺癌是男性最常见的非皮肤恶性肿瘤。它通常被认为是老年人的癌症，中位发病年龄为 68 岁。然而，美国 10% 的新诊断发生在 ≤ 55 岁的男性中。这可能是由于现在更普遍的筛查，也可能反映了对一个越来越被认可但被低估的实体的诊断，即早发性前列腺癌。早发性前列腺癌患者面临着独特的挑战。目前的数据表明，早发性前列腺癌是一种独特的表型——从病因学和临床角度来看——值得进一步关注。我们介绍了一个 28 岁男性的病例，他出现下尿路症状并被诊断出患有晚期前列腺癌。

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背景

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤，多见于老年男性。最近的研究表明，年轻男性的前列腺癌发病率有所增加。较年轻组的前列腺癌通常是未分化的并且与预后不良相关。我们的病例是报告的最年轻的前列腺癌病例之一。我们的案例表明，前列腺癌不仅是早先认为的“老年病”，而且在治疗年轻男性的下尿路症状时应保持区别。

案例报告

   一名 28 岁男性，因下腹痛、尿流微弱、夜尿和尿潴留 3 周就诊。症状逐渐恶化，以至于他不再用力排尿，并出现 1 次急性尿潴留。他还抱怨过去 4 天有腰痛和压力。他否认发烧和其他全身症状。他不赞同排尿时有灼烧感、排便习惯改变、勃起功能障碍或勃起疼痛，也没有注意到尿液或精液中有任何血液。无尿路感染、肾结石、恶性肿瘤或神经系统疾病史。患者没有已知的医疗状况。查体时无发热，脉搏 82/min，血压 128/76 mmHg，呼吸 16/min。一般体格和全身检查无异常。直肠指检显示坚硬、无触痛、多结节的前列腺，表面不规则。

检查

实验室分析显示白细胞计数 8.3 × 10 ⁹ /l，血红蛋白 13.2 g/dl，血小板计数 214 × 10 ⁹ /l。尿液分析、尿培养、电解质包括空腹和餐后血糖、血清钙和碱性磷酸酶均无异常。血清肌酐为 0.8 mg/dl，前列腺特异性抗原 (PSA) 水平为 5.85 ng/ml（正常 PSA 0-4 ng/ml）。

盆腔超声检查显示一个异质的前列腺肿块，伴有扩大的主动脉腔和左侧髂内淋巴结。腹部和骨盆的磁共振成像显示前列腺增大，多叶分叶，扩散受限，包膜外延伸至双侧精囊和膀胱颈（图1）。还有多个扩大的盆腔淋巴结。腹盆腔脏器表现正常。

图。1

放射学检查结果（MRI）。一个大的 T2 低强度肿块（*）几乎取代了前列腺，伴有额外的包膜侵犯（箭头）；B T2 冠状位图像显示肿块侵入双侧精囊（箭头）；C双侧髂总淋巴结肿大（+）；D左髂内淋巴结肿大（+）。

经直肠超声引导的前列腺活检显示前列腺腺癌，格里森评分 4 + 5。免疫组织化学证实诊断为低分化前列腺腺癌，切片显示局灶性 PSA 阳性以及强泛细胞角蛋白、AMACR 和突触素阳性（图2）。Ki 67 指数升高至 40%。切片对 CK 7、CK 20、TTF1、MIC 2 和肌细胞生成素呈阴性。患者拒绝基因检测。

图 2

组织病理学特征。免疫组织化学显示强泛细胞角蛋白 ( A ) 和 AMACR ( B ) 阳性。

鉴别诊断

   患者表现：下腹痛、尿流微弱、夜尿；提示尿路感染，通过尿液分析和无菌尿培养报告排除。另一个想到的诊断是糖尿病，它被正常的空腹和餐后血糖水平所排除。肾结石是一个非常重要的鉴别方法，因为患者会出现下尿路症状，如果结石位于膀胱或尿道，可能会导致尿流不畅。我们的患者的尿和血清钙和磷酸盐水平不显着，盆腔超声检查显示输尿管、膀胱或尿道没有肾积水或结石。有下尿路症状史，尿道狭窄也是可能的，但没有任何外伤史或先前导尿史。这使得创伤性狭窄成为一种不太可能的诊断。没有复发或以前的尿路感染或排尿灼热发作排除尿道狭窄作为诊断。前列腺炎可表现为尿路感染，但直肠指检前列腺无触痛，尿液分析无异常，无白细胞或微生物。经直肠超声检查也没有发现任何前列腺炎的迹象。直肠指检显示结节性硬质前列腺，怀疑前列腺癌，然后经直肠超声检查和活检证实。

治疗

鉴于包膜外延伸和淋巴结扩散，对选择双侧睾丸切除术而非化学/激素雄激素剥夺的患者提供了雄激素剥夺治疗 (ADT)。进行了精液保存和双侧睾丸切除术，没有发生任何事故。手术后，他每天接受比卡鲁胺辅助激素化疗。

结果和后续行动

就诊后 12 个月的随访显示没有泌尿系统不适，PSA 水平为 0.45 ng/ml。他继续接受比卡鲁胺治疗。

讨论

据我们所知，关于前列腺癌的文献包含 < 30 例报告的 40 岁以下男性前列腺癌病例，发病率为 0.8-1.1% 。基于 PSA 的筛查已引起重要的年龄迁移效应，其中前列腺癌的发病率在较低年龄组的男性中有所增加。早发性前列腺癌（诊断为年龄小于 55 岁的男性）被认为是与年龄较大的前列腺癌不同的临床实体。大量基于人群的研究表明，与老年患者相比，年龄小于 50 岁的晚期前列腺癌或未知分期疾病患者的生存率较差 。由于前列腺低分化腺癌，这些患者的PSA水平较低。因此，在低分化癌中，PSA 水平并不代表前列腺癌。与 65-74 岁的患者相比，在 35-44 岁被诊断患有高级别肿瘤（格里森评分为 8-10）的患者死于前列腺癌的几率也更高。此外，强烈的遗传成分与早发性前列腺癌有关。兰格等人报告说，与老年患者相比，患有早发性前列腺癌的男性更有可能拥有更多的基因变异，这与前列腺癌的风险增加有关。尽管大多数早发性前列腺癌患者被诊断为中度分化疾病，但早发性前列腺癌患者的管理提出了独特的临床挑战。

器官受限的前列腺癌病例可能受益于前列腺切除术，但局部晚期或转移性前列腺癌的情况并非如此。被诊断患有前列腺癌并伴有淋巴结受累的患者大致分为 2 个亚组：影像学可检测到淋巴结 (dN+) 的患者和影像学检查未检测到淋巴结受累但手术时淋巴结阳性的患者(pN+)。根据 2013 年国家

综合癌症网络指南，dN+ 疾病患者应使用 ADT 或 RT-ADT 进行管理。另一方面，在根治性前列腺切除术中检测到淋巴结受累的患者提供观察、ADT 或 RT-ADT。ADT 可以通过激素药物在医学上实现，也可以通过睾丸切除术通过手术实现。我们的患者患有局部晚期疾病，影像学发现局部 LN 扩散，未进行手术。根据他的意愿，他得到了适当的 ADT 管理。

启示

1.随着环境因素的变化和PSA筛查，越来越多的年轻男性前列腺癌患者受到关注。

2. 大多数年轻的前列腺癌患者患有中分化、器官受限的疾病。

3. 鉴于年轻患者的预期寿命更长，应立即开始治疗，而不是使用老年男性通常使用的等待和观察方法。

4. 出于同样的原因，在年轻人群中治疗相关不良反应的风险更大。