常规检查发现不了淋巴结转移怎么办？答：靠TA！

现代外科的常规追求是“能下手术台”，微创外科则希望“少打几个洞”。而精准外科的期望则是“每一台手术方案都是个体化”。

记者丨Chemo

来源丨医学界肿瘤频道

 

12月9日，中国抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专委会2017年会暨第七届上海泌尿肿瘤国际论坛在上海隆重召开。会议邀请了国内外顶尖泌尿外科专家，进行了专题讲座。会场高朋满座，来自各地的临床医生和社会各界人士共同见证了这场学术盛宴。

 

复旦大学附属肿瘤医院副院长兼本次大会主席的叶定伟教授，针对“前列腺癌精准外科的复旦肿瘤实践”做了精彩的主题演讲。本文拾取其中精华在此与大家分享。

 

叶定伟 教授

前列腺癌分析常规手段有肛直检查、超声、核磁共振（MRI）以及CT等。研究表明，MRI对前列腺和区域淋巴结的敏感性仅为60%左右，这意味着约有40%可切除病灶（前列腺/淋巴结）无法通过现有影像学手段检出。

 

淋巴结转移个体差异大，肾静脉血管、左右两侧髂血管、髂内髂外甚至神经都可能是其藏匿的地方。如何准确地找到转移病灶？

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PSMA，给精准治疗带来了新可能！

 

PSMA即前列腺特异膜抗原，是现阶段最理想的分子影像靶标。在前列腺癌细胞中，PSMA表达显著增高，可达100-1000倍，且在晚期、复发或转移的前列腺癌细胞中表达更高。

 

与传统的Choline PET相比，PSMA PET能更加敏感地显示转移病灶。

Choline PET vs PSMA PET

 

• 检测病灶，PSMA特异性高达90%以上。

 

• PSA>1 ng/ml时，PSMA的患病检出率高达75%。因此，2017年EAU指南推荐对PSA>1 ng/ml生化复发前列腺癌患者应用PSMA-PET进行检测。

 

目前，复旦大学附属肿瘤医院在前列腺癌精准影像中选择的是PSMA-SPECT/CT，与PSMA-PET相比，PSMA-SPECT/CT像素稍低，但病灶检出特异性、阳性率接近，经济便宜，适用于常规治疗和随访应用。

PSMA-SPECT/CT对前列腺癌转移灶具有较高灵敏度、特异度。对不同组织和不同PSA水平下前列腺癌全身转移灶的鉴别效能显著优于传统的MRI和骨扫描。

• 以淋巴结转移灶为基础统计（118处淋巴结区域）：PSMA的阴性预测值高达88.5%。

  
  

• 以病人为基础的统计（47例手术患者）：PSMA的阴性预测值高达89.7%，阳性预测值高达83.3%。

基于目前循证医学证据和精准医学实践，叶定伟教授团队总结了初发前列腺癌精准诊疗模式（FUSCC）：

当诊断为低危前列腺癌时：

 

• 采用局部治疗±内分泌治疗，前列腺癌根治术和放射治疗。

 

当诊断为中危或高危前列腺癌时：

 

• 运用PSMA-PET(SPECT)/CT精准影像定位病灶；

  
  

• 进行综合治疗，ADT（雄激素剥夺治疗）+ 阿比特龙；ADT+放疗；ADT。

生化复发前列腺癌精准诊疗模式（FUSCC）：

 

对于生化复发前列腺癌，首先采用PSMA—PET(SPECT)/CT检测，

 

当诊断为局限性前列腺癌时：

 

• 采用局部治疗±内分泌治疗：实施挽救性手术及挽救性放疗，治疗后严密随访。

 

当诊断为转移性前列腺癌时：

 

• 采用综合治疗：ADT+阿比特龙；ADT+放疗；ADT。治疗后严密随访。

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复旦肿瘤实践之精彩病例

初发-扩大淋巴结清扫病例

 

病例资料 

• 患者，62岁，PSA为48 ng/ml

• 前列腺穿刺：前列腺癌，GS=4+4,7/10

• MRI：前列腺癌以及膀胱癌，左髂血管旁淋巴结癌转移

• TURBT病理为低级别尿路上皮癌

总结：前列腺癌合并膀胱癌，盆腔淋巴结癌转移。

图：上图为常规CT检查，未显示淋巴结转移；下图为PSMA-SPECT/CT，显示淋巴结转移

诊断：前列腺左侧外周带局灶性放射性摄取增高，左侧髂外血管旁淋巴结转移，PSMA均为高表达，说明病因为前列腺癌。

 

治疗措施：前列腺癌根治手术+扩大淋巴结清扫，共清扫16个淋巴结，2个转移。

 

疗效：术后六周复查PSA=0.03，降低到术前的0.6%。

 

复发-挽救性淋巴结清扫病例

 

病例资料 

• 患者，66岁，2年前行前列腺癌根治手术

• 术后分期为T3bN1，GS评分5+5

• 术后持续内分泌治疗，一年半后升高至6 ng/ml

• 化疗后PSA降低后逐步反弹至2.2 ng/ml

总结：前列腺癌根治术后、化疗后复发。

CT、磁共振和骨扫描都没有发现转移病灶，复发病灶到底在哪里？

PSMA-SPECT/CT检查发现：前列腺切除后，左髂总血管旁及腹膜淋巴结转移。

图：上两张图为CT检查；下两张图为PSMA-SPECT/CT

 

治疗措施：挽救性淋巴结清扫，共清扫18个淋巴结，10个转移。

疗效：术后4周复查PSA=0.08，降低到术前的4%。

总结：

 

• 精准医学时代下，外科进步不仅局限于手艺，更需要突破手术方案的“个体化、精细化”；

• 复旦肿瘤临床实践证实PSMA影像检查能够“见所未见”，为前列腺癌患者提供了新的“治疗窗口”；

• 前列腺癌治疗的最终目标是提升长期存活率和生活质量，“不忘初心”才能更好的“砥砺前行”。

关于会议：

中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专委会2017年会暨第七届上海泌尿肿瘤国际论坛于2017年12月9日至10日在上海召开。本次大会由中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会、上海市抗癌协会联合主办，复旦大学附属肿瘤医院承办。此次大会秉承紧跟国际前沿的理念吸引到了来自海内外的顶尖泌尿外科专家参会，是泌尿男生殖系统肿瘤领域最令人瞩目的年度盛事。

大会一景

 

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