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全文字数：约9200字 正文图片：35张 预计需要阅读时间：约40分钟 2020年初，由于突如其来的新型冠状病毒疫情，白衣天使们亦或战斗在抗击疫情的第一线，亦或时刻准备着前线的召唤，泌尿外科同道极少能前往美国旧金山参加2月13-15号（当地时间）的ASCO GU 2020。为了积极响应 “优化疫情防控措施，加快复工达产”的号召，鼓楼医院泌尿外科通过阅读会后GU20公布的课件，与大家一起分享本次大会的前沿研究和专家观点，希望通过这次学术盛宴来鼓舞大家“战胜疫情，恢复生产”的信心和决心。 本次ASCO GU依旧主要围绕泌尿系统的三大瘤种展开学术汇报和讨论，本期重点是前列腺癌部分。有别于以往实时报道的形式，本次采用系统阅读+观点解读的形式与大家一起分享前列腺癌领域的最新研究进展和诊疗观点。 我们离成功也许只差一步——高危前列腺癌的综合治疗 高危局限性前列腺癌（high risk prostate cancer, HRPC）的诊疗一直是临床难点，也是学术界争论和讨论的热点。本次ASCO GU分别邀请了来自MSKCC的大牛James Eastham教授和BCU肿瘤放疗中心的Juanita Crook教授，从各自的角度来阐述高危前列腺癌的治疗研究进展。 ➤以根治性手术为局部控制手段的综合治疗 最新版的NCCN指南对于HRPC推荐的治疗方式是外放疗+长程ADT（EBRT+ADT），外放疗+近距离放疗+ADT（EBRT+BT+ADT）或根治性手术+扩大淋巴结清扫（RP+ePLND）。针对广大放疗科医生对手术并发症的担忧，Eastham教授一上来就亮出自己的观点，认为危险程度更高的局限性前列腺癌不会增加围手术期并发症！不会增加尿失禁风险！虽然Eastham教授没有列举具体的文献，但我们仔细想来，HRPC相对于中低危前列腺癌差异主要来源于PSA、Gleason评分和T分期，PSA和Gleason评分的高低并不影响手术的难易度，而增高的T分期对于经验丰富的外科医生也不会增加太大的困难。因此总体来说围手术期和术后并发症没有显著增加。但HRPC患者的手术会显著增加术后勃起功能障碍的风险，也会增加术后生化复发的风险。引用2009年JCO的文章，HRPC患者15年的前列腺癌特异性死亡率达到了19%，远高于中危和低危的10%和2%。  接着Eastham教授将重点全部放在了前列腺癌新辅助治疗上。前列腺癌新辅助治疗是目前的研究热点，研究范围从中危、高危、极高危到N1甚至寡转移的前列腺癌。目前指南并不推荐新辅助治疗作为HRPC治疗的常规方案开展。既往多个传统ADT作为新辅助方案研究，即便术前使用8个月的ADT，仍无法使患者在生化复发、临床复发和生存率方面获益。那继续延长术前新辅助ADT使用时长呢？答案是没有答案！ 新辅助化疗+内分泌治疗（NCHT）对于HRPC病人能否获益呢？Eastham教授公布了他们的CALGB 90203（Alliance）研究结果，也是我期待已久的PUNCH研究。研究方案是术前6个疗程多西他赛（75mg/m2）加LHRHa新辅助治疗后手术对比直接行根治手术，以3年的无生化进展生存率（bPFS）为主要观察终点。Eastham教授介绍，该研究虽然没有达到计划中3年bPFS增加11%的获益，但统计学上两组间仍有差异。同时，无转移生存和总生存也能从新辅助化疗中获益。这让我们想到另一个前列腺癌新辅助三期临床研究—GETUG-12，多西他赛+雌氮芥+ADT对比单ADT术前新辅助，8年RFS 62% vs 50% (HR 0.71, 95% CI 0.54–0.94, p = 0.017)，有显著差异。我们认为，这两个三期临床研究初步证实了NCHT在HRPC患者中的无复发生存获益，期待更长时间随访得到的OS获益结果。  除了NCHT，新型内分泌药物（NHT）作为新辅助治疗的效果又如何呢？Eastham教授在这里只谈到了一篇McKay RR在2018发表的一篇合并分析文章，72例HRPC患者使用新辅助ADT+阿比特龙或恩杂鲁胺。结果显示，6%的患者达到病理完全缓解（pCR），16%的患者达到微小残留病灶（MRD）状态，总体三年的无生化复发率是70%。这里，教授提出一个问题，前列腺癌新辅助经常用pCR和/或MRD作为主要研究终点，那pCR /MRD能用来预测无生化复发生存率么？答案是非常肯定的，在这个研究中，所有达到MRD或者有病理T降期的患者3年的无生化复发率都达到100%。新辅助后达到pCR /MRD状态预示了将有更长期的无生化复发生存。总体来说，新辅助新型内分泌治疗（NNHT）已经走上正轨，在ADT联合阿比特龙和/或恩杂鲁胺的二期临床研究获得了较好的pCR /MRD比例和较高的无生化复发生存率；同时阿帕他胺作为新辅助的三期临床试验正在国内外同步开展，有望成为HRPC新辅助治疗指南推荐的第一个明星药！ 在前列腺癌新辅助治疗领域，南京鼓楼医院泌尿外科结合国情和前沿研究，提出在选择新辅助方式（NCHT或者NNHT）时加入基因检测作为筛选标准，相关的临床研究正在开展。当时想如果国内有合理价位的PARPi或PD1/PD-L1，以基因检测作为筛选，这些药都可以用于HRPC的新辅助治疗。没想到一语成谶，Gleave教授牵头的GUNS（Genomic umbrella neoadjuvant study）研究就是一个由生物标志物导向HRPC靶向治疗的多中心多臂多期临床试验。这个试验根据AR信号轴、抑癌基因缺失、DDR、免疫原性相关基因分成四大组，每组又有不同的臂，涵盖了目前转移性前列腺癌治疗所有类型的药物（LHRHa/ APA/ ABI/ DOC/ PARPi/ PD1），而且只以pCR为主要终点。不得不佩服研究者的勇气，非常期待这个研究的结果，希望能进一步改变指南。  ➤以根治性放疗为局部控制手段的综合治疗 对于局限性前列腺癌，根治性放疗的疗效不比根治性手术差，因此在国外选择根治性放疗的患者多于选择根治性手术。作为外科医生很庆幸有国内这样的大环境，对前列腺癌放疗时刻怀着学习的态度，不仅是因为它们能分分钟替代外科医生的手，更因为很多先进的治疗理念，包括新辅助治疗、辅助治疗、挽救性治疗，都是放疗科医生提出来的。因此笔者也是怀着学习的心态来看他们对于HRPC的研究进展。 对于HRPC，Crook教授提出4个核心问题。首先，高危前列腺癌的放疗，有必要再分出极高危前列腺癌这个类型么？很有必要！根据Zumsteg等关于危险程度分类文章数据，根治性放疗后极高危组前列腺癌比标准的HRPC有更差的无生化复发生存率(P < 0.001)、更差的无远处转移生存率(P < 0.001)和更差的前列腺癌特性死亡率(P = 0.001)。 其次Crook教授认为不管是根治性手术还是根治性放疗都是需要综合治疗的，单独手术或者单独的EBRT都不能最大获益。以EBRT来举例，大量的三期临床试验都证实了EBRT加ADT治疗比单独EBRT可以显著提高无复发生存率、总生存率，降低前列腺癌特异性死亡率。同时，更高剂量的放疗（74-80Gy）相比常规剂量放疗（64-70Gy）更能使患者获益。提高~10Gy的剂量能使无疾病生存率提高~10%。   第三，EBRT加近距离内放疗（BT）能否带来更多获益？是的！加BT能显著提高肿瘤特异性生存率(P = 0.001)和无远处转移生存率(P < 0.001)；另外一篇三期临床试验结果作为一类证据提示加BT能把9年的无生化复发率从58%提高到78%。  最后，什么样的患者需要开始进行全身内分泌治疗，以什么为依据。Bryant等人的文献提示，EBRT术后三个月，PSA0.1在预后（bDFS/ PCSS/ OS）上有非常显著的差异，因此推荐HRPC放疗术后PSA>0.1则建议上内分泌治疗。此外，鉴于阿帕鲁胺在nmCRPC上的获益，对于有CRPC倾向的患者（如PSADT<10 mon）建议上新型内分泌药物。  总结起来，对于HRPC，局部治疗是基础，综合治疗是关键。极高危患者、RT术后PSA>0.1、有CRPC倾向，建议加用新型内分泌治疗或者化疗。 If we can see it, we can treat it——寡转移前列腺癌MDT治疗理念前沿 寡转移前列腺癌是这几年前列腺癌临床研究领域热点中的热点话题。今年ASCO GU安排了几个专家就这一话题展开了热烈的讨论。笔者将这几个汇报总结成4个部分跟大家分享。 一、什么是寡转移性前列腺癌？关于寡转移性前列腺癌的定义存在着较大的争议，主要集中在：病灶的数量（多少算寡转移）、病灶的部位（淋巴结转移、骨转移、内脏转移）、检查工具（传统影像工具，新型分子影像工具）。 在CHAARTED研究中，定义了低/高瘤负荷，该定义是目前很多mHSPC研究中瘤荷分层的重要参考，也有一些学者把CHAARTED研究中的低瘤负荷定义为“寡转移”。CHAARTED研究中的低/高瘤负荷是基于传统影像工具，定义≥4处骨转移，且伴有≥1处中轴骨以外的骨转移，或内脏转移为高瘤负荷，否则为低瘤负荷。很显然，这个定义和我们理解的“多”/“寡”有一定的差异。比如：一个患者存在多发腹膜后淋巴结转移，但只有1处中轴骨转移，那么按照CHAARTED的定义，这就属于低瘤负荷，但这显然与我们理解的“寡”转移相背离（因为有多发腹膜后淋巴结转移）。相反，如果一个患者只有一处肺转移，但没有任何骨转移，按照CHAARTED的定义，这属于高瘤负荷，但似乎却是我们主观印象里的“寡”转移（因为只有一处转移灶）。  因此，关于“寡转移”的欧洲放疗及肿瘤内科协会撰写了专家共识来定义寡转移前列腺癌，主要包括三个概念：1.寡病灶，即在初诊时即为转移性疾病，但转移病灶数量较少；2.寡复发，即在根治性治疗后，PSA上升，影像检查发现了转移灶，且数量较少；3.寡进展，即在系统治疗过程中出现影像学上的进展，但新增病灶数量较少。这一个共识发表在最新的Lancet Oncology上。随着新型分子影像工具（如PSMA PET/CT等）的普及和推广，其在寡转移前列腺癌的诊断、治疗及评估中的地位势必越来越重。  二、寡转移前列腺癌应该怎么治疗呢？对于寡转移前列腺癌的治疗，早在去年的ASCO GU会议上就有学者提出了基于MDT的综合治疗模式，今年的会议上学者们从多个角度分析了寡转移前列腺癌的MDT治疗模式的依据。 ➤寡转移MDT治疗的生物学依据 早在90年代就有学者提出了“寡转移”的概念，认为这是一种介于局限性疾病和广泛转移性疾病之间的“中间状态”。我们都知道前列腺癌转移模式存在多克隆假说，即1.转移灶可以通过循环回到原发病灶；2.原发灶和转移灶均可产生新的转移灶。因此，对于原发病灶及转移病灶的局部治疗理论上能够改善患者的预后。  ➤寡转移MDT治疗的临床依据 肿瘤负荷是前列腺癌转归的重要因素之一，当下几个关于mHSPC的重磅研究（以CHAARTED研究和LATITUDE研究为例）结果都说明肿瘤数量较少的患者往往预后更好，这提示我们同样的转移患者，寡转移肿瘤和多发转移肿瘤可能存在着不同的肿瘤生物学行为，也提示我们对于寡转移应该采用不同于多发转移的治疗模式。 另外，基于前期开展的mHSPC的临床研究，业内学者基本上达成了在mHSPC早期即“重拳猛击”的治疗理念，即在初诊mHSPC患者的治疗中采用联合治疗（如ADT联合化疗、ADT联合新型内分泌治疗的等“猛药”），这样才能延迟病情进展，延迟去势抵抗，进而改善生活治疗。而这种治疗要早、治疗要猛的理念也是寡转移前列腺癌MDT治疗的临床基础。 ➤寡转移MDT治疗的技术依据 当下新型分子影像工具的发展，放疗技术的进步以及基于机器人手术的“精准外科”理念的推广使得我们临床医生不经可以看得“更远”（及早发现寡转移），并能实现对可见的病灶“逐个击破”（减灭可见病灶，包括原发灶及转移灶）。 三、那么当下寡转移前列腺癌MDT综合治疗的手段有哪些呢？ ➤基于新型内分泌治疗的系统治疗 当前，很多学者提出对寡转移性前列腺癌采用系统治疗、原发病灶治疗及转移病灶治疗这样“三位一体”的MDT治疗模式，其中系统治疗是开展最早，证据最多的环节。目前已有多项临床研究证实在传统ADT的基础上联合新型内分泌治疗药物（阿比特龙、恩杂鲁胺、阿帕他胺）能够给mHSPC患者带来获益。CHAARTED研究证实ADT联合多西他赛化疗能改善mHSPC预后，但亚组分析显示低瘤负荷患者获益有限。因此，对于寡转移患者行多西他赛化疗值得商榷。笔者认为，在“三位一体”的治疗模式中，系统治疗仍是核心，是开展局部治疗的前提。当然，我们在临床工作中还需要兼顾患者的基础疾病，药物的副作用，药物的价格及可及性等。 ➤原发灶局部治疗 寡转移前列腺癌原发灶的治疗是“三位一体”治疗模式中的另外一环。理论上对于寡转移患者原发灶的治疗能够改善局部症状，最大程度的减灭原发肿瘤中对于系统治疗不敏感的肿瘤细胞，进而改变肿瘤的整体生物学行为。另外，随着现代放疗技术及外科技术的进步，对于原发灶的局部治疗完全是可行且可控的。 目前，关于原发灶放疗的研究较多，目前已经公布的包括HORRAD研究以及STAMPEDE研究。我们先来看最新发表在EU上的HORRAD研究。该研究入组mHSPC患者，随机分为ADT组与ADT+原发灶放疗组（ADT+RT）。结果显示，两组之间的PSA无进展时间存在统计学差异，但OS并无差异。具体分层分析发现，转移灶小于5处的患者能从原发灶中获益（HR=0.68）。 这一结果与去年公布的STAMPEDE研究 h组的结果类似，这些充分了肯定了原发灶放疗在“寡”转移患者综合治疗中的地位。作为外科医生，我们会关注手术在其中的地位，因为减瘤性手术对于局部控制的效果绝不亚于放疗。目前关于减瘤性前列腺切除还没有前瞻性的研究结果公布，但回顾性的分析显示，患者能从减瘤性切除手术中获益。目前有几项关于外科手术用于转移性前列腺癌治疗的临床研究正在开展，相信不久的将来一定能给我们期待的结果。 ➤转移灶的局部治疗 转移灶的局部治疗最能践行“If we can see it, we can treat it”的理念，它是现代分子影像技术和放疗技术共同发展的成果。来自宾夕法尼亚大学Vapiwala教授带我们系统的回顾了当下针对寡转移患者转移灶放疗的研究进展。这些研究多是小样本的II期临床研究，入组患者都是基于新型分子影像工具发现的寡复发患者，且大部分患者未接受过ADT，主要观察终点通常为PFS以及专门针对这种临床研究而设计的ADT-free survival，即无需使用ADT的生存时间。 比较有代表性的临床研究就是2018年发表在JCO上的STOMP研究，今年ASCO GU会议上也更新了STOMP研究5年的随访数据。该研究主要入组寡复发患者，随机分为两组，一组采用MDT治疗模式，即对转移灶采用立体定向放疗或手术，而另一组则采用观察，待PSA上升后再给予ADT治疗，主要观察终点就是ADT-free survival。研究结果显示，MDT治疗组5年ADT-free survival显著长于对照组（34% Vs 8%），而两组间的无CRPC生存时间并无明显差别。该研究的设计、治疗理念以及观察终点都独具匠心，颠覆了很多传统理念，也许能够引领后续研究的方向。研究结果表明，转移灶的局部放疗能够推迟患者ADT使用的时间，降低ADT给患者带来的副作用，但是，我们更关注的是ADT-free survival最终是不是能够转化为OS上的获益。笔者对这种治疗模式仍有一定的担忧，毕竟对于转移患者来说，系统治疗是证据更充足的治疗模式。 另外一项研究是去年ASTRO公布的ORIOLE研究，该研究入组的也是激素敏感的寡复发患者，入组患者按照1:2随机分组，患者接受等待观察或转移灶的放疗，其设计理念与STOMP研究类似。该研究的主要观察终点是随机化后6个月的生化及临床进展情况。结果显示，相比于观察组的患者，放疗组的患者无进展生存率更高（61% Vs 19%）。 除了上述比较有代表性的两个研究外，还有很多在研的临床研究，相信随着这些研究的深入，寡转移前列腺癌综合治疗模式的神秘面纱也会被逐渐揭开。 四、哪些寡转移患者能从MDT综合治疗模式中获益？ 显然，不可能所有的寡转移患者均能从MDT治疗模式中获益，那么筛选合适的患者就是临床医生面临的难题。本次会议公布一项研究成果，认为ctDAN的突变频率可以预测寡复发患者接受立体定放疗的效果。这也提示我们，将来的分子分型是除了影像、病理之外的重要风险分层工具，不仅可以用于预测患者预后，甚至还能帮助我们制定临床决策。 前面我们说到了寡转移是近年来你关注和研究的热点，但我们不能忽略很多寡转移的研究都是基于新型影像工具开展的。本次会议来自麻省总院的Richard Lee教授带我们回顾了新型影像工具在前列腺癌诊疗，尤其是诊断领域的进展。 目前，临床上前列腺癌的分期最主要依靠CT、MRI及和骨扫描，但这些传统影响工具有一定的局限性，如CT和MRI在评估淋巴结转移是都存在特异性高，但敏感性严重不足的问题。而对于骨病灶的评估，往往需要多种传统影像工具的综合判断。 相比于传统影像工具，新型分子影像工具不仅具有解剖成像功能，还能反映目标组织的代谢情况（或者活力），能够让我们更早的发现更小的病灶，进而改变临床决策，理论上能够改善患者预后。 新型分子影响工具很多，主要区别是靶标分子和示踪剂的不同。Lee教授罗列了一些当下常用的分子（如：Fluciclovine、NaF、Choline、Acetate及PSMA）及示踪剂（18F、11C及68Ga）。本次会议Lee教授重点介绍了Fluciclovine和PSMA这两个靶标分子。 18F-Fluciclovine PET/CT是FDA批准并在美国广泛应用的一种分子PET/CT。与传统影像工具相比，其可以在病灶更小、PSA更低的情况下发现阳性病灶，大大改善了传统影像工具感敏性不足的问题。 对于国内的同行来说，我们更加熟知的分子影像工具是PSMA PET/CT。Lee教授展示了一个最新发表的前瞻性研究，结果发现PSMA-PET/CT在评估前列腺癌病灶，尤其是区域淋巴结转移以及远处转移方面都有着很高的敏感性。 那么，我们会问，这两种分子影像工具孰优孰劣呢？最近发表在Lancet Oncology上的一个前瞻性研究给了我们答案。该研究入组的是前列腺癌根治术后生化复发未接受挽救性治疗的患者，PSA范围0.2~2.0ng/ml。结果发现68Ga-PSMA PET/CT较18F-Fluciclovine PET/CT无论在盆腔复发病灶还是远处复发病灶均具有更高的敏感性。 由此可见，新型的分子影像工具具有更高的敏感性，对于生化复发的患者能够更早的发现复发病灶，但我们也不能“神化”分子影像工具，毕竟在PSA<1.0ng/ml时，其敏感性也只有50%，而生化复发的标准是0.2ng/ml。因此，在PSA很低的时候，即便PSMA PET/CT扫描是阴性的，也不能完全代表证实情况，这也给我们临床医生提出了问题，什么时候（PSA多高的时候）建议复发患者行PSMA PET/CT，既能保证一定的阳性率（不浪费资源），又不丧失最好的挽救性治疗时机（减轻患者焦虑）是一个很有挑战性的难题。另外，鼓楼医院泌尿外科联合南京市第一院核医学科王峰教授团队开展了一项前瞻性研究发现，内分泌治疗对于PSMA PET/CT影响极大，给予半年的ADT后，大部分的HSPC患者转移灶和一半左右的原发灶无法在PSMA PET/CT上谈及。因此，建议临床医生需要用PSMA PET/CT评估HSPC患者时，应尽量避免或者减少ADT的干扰，减少假阴性的出现。 最后，我们还回到Lee教授提出的问题上来，这也是很多临床医生关心的问题：新型分子影像工具能够发现更早、更小的病灶，那是不是一定能转化成患者的获益呢？事实上，基于新型分子影像工具阳性发现，很多患者改变了诊疗策略。那么这些治疗决策的改变最终能改善患者的预后吗？这个问题还有待研究来问答我们的问题。总之，新型分子影像让临床医生“站得更高”了，那它是否能让患者“走得更远”呢？让我们拭目以待。 病例讨论——从理论到实战 每年ASCO GU的病例讨论患者总是精彩纷呈，通过一个简单的病例，不仅能让我们熟知当下的诊疗指南，而且也让我们回顾比较前沿的临床研究。话不多说，直接上病例。 54岁健康男性，2017年5月曾行RP，术后病理提示：pT3b，Nx，GS 4+3=7，PSM （-），术后未予任何辅助治疗手段，手术并发症轻微。今日复查PSA：1.6ng/ml，2周后复查PSA：1.8ng/ml。CT扫描未见特殊异常。 讨论话题一：这个患者是否建议行PSMA PET/CT检查？ 虽然笔者未在会议现场，但我相信大部分的临床医生在PSMA PET/CT可及的情况下会选择建议患者行该检查，因为PSMA PET/CT对于发现更早的复发病灶有较高的敏感性。根据既往研究结果，基于该患者的PSA水平，该患者PSMA扫描阳性率可达70%左右。 而事实上，基于PSMA PET/CT检查，有近55%的患者会改变基于原来传统影像学检查的治疗策略。本病例中的患者就是很好的例子，经过PSMA PET/CT扫描后，发现在该患者直肠周围和髂血管旁的PSMA浓聚病灶，高度怀疑局部和区域淋巴结的复发。 讨论话题二：这个患者应该采用什么样的治疗呢？等待观察？挽救性淋巴结清扫？挽救性盆腔放疗？ADT？ （1）挽救性淋巴结清扫。这个话题对于泌尿科医生来说应该是非常火热的话题，基于新型分子影像技术，基于新的示踪技术，外科医生能够看到、甚至找到复发的淋巴结，似乎让外科医生看到在这部分患者治疗中能够扮演的角色。然而我们必须理性地意识到，目前还没有挽救性淋巴结清扫能够给寡复发患者带来获益的高等级证据。虽然过去一些回顾性的研究表明，N1病人在RP同时行淋巴结清扫后的无生化进展生存率相当可观，但这些研究多为单臂研究，远不及放疗开展的RCT研究说服力那么强，而且这些证据是来源于初次淋巴结清扫。 当然，我们也能从一些正在开展的前瞻性研究中看出一些端倪。如2018年发表于JOC，GU20更新随访数据的STOMP研究。该研究纳入根治治疗后寡复发的患者，并对可见转移灶行手术或放疗。结果表明针对转移灶的局部治疗能够推迟患者使用ADT的时间。进一步的亚组分析表明，区域淋巴结转移性淋巴结清扫似乎也能够推迟患者使用ADT的时间（HR=0.4）。 那么寡复发患者行挽救性淋巴结清扫到底有什么样的结局呢？最近Briganti教授在EU上发表了一个多中心的回顾性研究，纳入的654名患者就是新型分子影像工具诊断的区域淋巴结寡复发的患者，干预手段为挽救性淋巴结清扫。而该研究的终点就是STOMP研究中的早期临床复发，即挽救性清扫后12个月内出现影像进展的情况。结果发现约25%的患者在术后1年内会出现临床进展，约60%的患者在术后1年内出现生化进展，约70%的患者在术后1年以内需要行ADT治疗。而对于早期临床复发的患者3年肿瘤特异性死亡率为20%。相信这一组数据多多少少给外科医生泼了一盆冷水，挽救性淋巴结清扫 “理想很丰满”，但“现实却有点骨感”。结合之前提到的初次淋巴结清扫的随访数据，我们完全有理由推断初诊时淋巴结转移和寡复发的淋巴结转移有着完全不同的肿瘤生物学行为。而在我国形式可能更为严峻，因为国内符合这一疾病特征的患者大多接受过内分泌治疗，也就是说就诊于外科医生的可能更多的是寡进展的CRPC患者，即在ADT治疗期间进展为CRPC，影像学发现区域淋巴结转移，对于这部分患者行挽救性淋巴结清扫的结局显然要降低期望值。 （2）挽救性放疗。相对于淋巴结转移的外科手术治疗，放疗在这一领域的地位要重得多，早先就有很多RCT研究表明对于N1患者，放疗联合ADT能够给患者带来生存获益。那么挽救性放疗在寡复发的患者中应用如何呢？ 话题还是要回到STOMP研究上来，该研究中针对转移灶的治疗大部分采用的是立体定向放疗技术，入组患者中55%为淋巴结转移，其中33%为N1患者。结果治疗组无生化进展时间及无ADT使用时间均得到延长，一定程度上肯定了挽救性放疗的效果。 本例病例还讨论了两种不同的放疗方法的优劣，即SBRT（针对阳性转移淋巴结的立体定向放疗）和ENRT（包括非转移区域更大范围的放疗）。结果发现ENRT区域失败的风险更低（8% Vs 42%）。这也间接说明虽然新型影像工具具有较高的敏感性，但是仍会漏诊一些体积更小，代谢不活跃的转移淋巴结，也提示我们针对这部分患者行挽救性清扫或挽救性放疗时需考虑扩大范围，不能仅仅针对阳性病灶实施局部治疗。 最后，针对这样一个寡复发的患者，讲者的意见是选择挽救性放疗，给予淋巴引流区域ENRT，并针对明确的转移病灶和前列腺床给予更高剂量的放疗，在放疗前后均给予ADT治疗。 责任编辑：榭小仙 审核校对：张栋邦 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