心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略

合理的抗凝治疗是预防心房颤动相关脑卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险。因此，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。

心房颤动患者发生缺血性脑卒中的风险与其临床特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制订正确抗凝策略的基础。

脑卒中风险评估与抗凝策略

1. 非瓣膜病心房颤动脑卒中的风险评估与抗凝策略

非瓣膜病心房颤动根据血栓栓塞（脑卒中）风险评估决定抗凝策略。CHA2DS2-VASC评分（表1）是临床上最常用的非瓣膜病心房颤动患者脑卒中风险的评分系统，临床上通过计算每一项的分值，将心房颤动患者进行风险分层。随着评分的增加，栓塞风险增加。

表1 CHA2DS2-VASC评分系统

根据这一评分系统，如果男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。若评分为0分，不需要抗凝及抗血小板药物。女性性别在无其他脑卒中危险因素存在时不增加脑卒中风险。

2. 瓣膜病合并心房颤动的脑卒中风险评估与抗凝策略

风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并的心房颤动为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝指征，无需再进行栓塞危险因素评分。

二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变、主动脉瓣病变、人工生物瓣置换术3个月后、二尖瓣修复术3个月后合并心房颤动，上述这些瓣膜病合并心房颤动患者需要根据CHA2DS2-VASC评分评估血栓栓塞风险。

出血风险评估与抗凝策略

抗凝治疗可增加出血风险，但在很好地控制INR、合理选择药物及剂量、很好地控制其他出血危险因素（如高血压）等规范治疗的情况下，颅内出血的发生率为0.1%~0.6%，比既往有明显降低。在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险的动态评估，确定相应的治疗方案。出血风险评估见表2。

表2 出血风险评估

出血风险增高者亦常伴有栓塞风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证，同时出血风险亦高时，需对其进行更为谨慎的获益风险评估，纠正导致出血风险的可逆性因素，严密监测，制订适宜的抗凝治疗方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。

在非瓣膜病心房颤动导致的脑卒中事件中，其中70%为致命性或致残性事件。在抗凝所致的大出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性。对缺血性脑卒中风险高同时伴有出血风险的患者，应在严密监测下进行抗凝治疗；对出血风险高而脑卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。

心房颤动患者脑卒中预防规范

《中国脑卒中防治指导规范2021年版》中，对于心房颤动患者脑卒中的预防，推荐意见如下。

（一）Ⅰ类推荐

1. 根据发生血栓栓塞的风险选择抗栓治疗（B级证据）。

2. CHA2DS2-VASC评分男性≥2分（女性≥3分），在充分风险评估并与患者沟通后可选择：①NOACs（A级证据）；②华法林（INR 2.0~3.0）（A级证据）。

3. 有抗凝治疗适应证，在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围（2.0~3.0）或不能常规监测INR（每月至少1次）或华法林严重不良反应及其他禁忌时，可选用新型口服抗凝药（A级证据）。

4. 机械瓣术后/风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝，INR目标值2.0~3.0（B级证据）。

5. 使用直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂前应评估肾功能，此后每年至少重新评估1次（B级证据）。

6. 定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的不良反应，并据此调整原抗凝治疗方案（C级证据）。

（二）Ⅱa类推荐

1. CHA2DS2-VASC评分为1分(除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药（B级证据）。

2. 有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用NOACs（B级证据）。

3. 有抗凝治疗适应证，伴终末期肾病（肌酐清除率＜15 ml/min）或透析治疗的患者，可用华法林抗凝（B级证据）。

（三）Ⅱb类推荐

有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（C级证据）。

（四）Ⅲ类推荐

1. 服用华法林后，INR控制较好，且无明显不良反应，应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOACs（C级证据）。

2. 对严重肾功能损害（肌酐清除率＜15 ml/min）者，不应使用NOACs（C级证据）。