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案情介绍 2018年9月3日21时，潘某某因“腰腹痛2月余，加重4+小时”入住某县某中心卫生院，入院诊断为卵巢囊肿蒂扭转，入院当天22：45分在硬腰联合麻醉术下行卵巢囊肿及右侧附件切除术+左侧输卵管粘连松解术，术中取样于2018年9月4日送往某县人民医院处进行病理检测。2018年9月6日某县人民医院病理诊断为：（右侧）卵巢囊肿伴出血、输卵管充血、出血。 2020年12月5日，潘某某因“停经36+6周发现盆腔肿物1+月”入住临沂市人民医院。于2020年12月7日将存放于某县人民医院的原病理号为20183901号检材送至临沂市人民医院进行病理检测，会诊意见为：（右卵巢）恶性肿瘤伴大量出血，结合免疫组化符合卵黄囊瘤。2020年12月9日，潘某某行剖宫产+全子宫切除+大网膜切除术+胃左肿瘤切除+减瘤术等手术。术后病理诊断为：（大网膜）结合病史及免疫组化符合转移性卵黄囊瘤、（胃左肿瘤）结合病史及免疫组化符合转移性卵黄囊瘤。出院后潘某某需定期到医院进行化疗治疗。 原告。认为被告医院存在过错，导致其严重损害，双方协商无果后，原告诉至法院，且看详情。 患方观点 原告认为：因某县某中心卫生院、某县人民医院诊疗过错，导致潘某某延误了最佳治疗时机，致使潘某某肿瘤发生转移。某县某中心卫生院、某县人民医院的诊疗行为给潘某某及家人造成巨大的经济损失及精神痛苦，为维护潘某某的合法权益，特向法院起诉。 医方观点 某县某中心卫生院辩称：1.根据患者临床表现及体格检查、辅助检查给予初步诊断：卵巢囊肿蒂扭转。手术指征明确，相关检查及化验未发现明确手术禁忌症，手术医师具备手术资质，手术操作严谨、规范，未违反医疗原则；2.某县某中心卫生院有合法的医疗机构执业许可证，诊疗科目含妇科。主刀医生及助手医生均有资质；3.患者在术前手术知情同意书上已签字，明确术后并发症，因急症手术无法送快速病理，术后送常规病理，若病理提示恶性，需补充二次手术，术后补充化疗。患者及家属表示理解，同意手术并愿意承担并发症及相关风险；4.入院后我院医务人员给予积极地检查及治疗，手术顺利。术后切除组织送常规病理，病理结果示：卵巢囊肿伴出血；输卵管充血、出血。术后给予抗生素预防感染等对症治疗，术后恢复良好，我院认为手术中不存在违规操作，手术成功，痊愈出院，并未延误病情，并无医疗过错；5.患者手术后2+个月（2018年11月23日）来我院查体，发现已妊娠40余天，2019年7月12日在外院剖宫产娩第三胎，2020年10月29日患者因“孕8+个月”来我院产检，行彩超检查，彩超示：晚期妊娠，于子宫后方探及一范围约14.8*9.2cm的混合回声团块。立即转上级医院诊治，并未延误病情，无不当医疗行为及医疗过错。综上，潘某某在我院的诊疗过程中，不存在过错，不应承担医疗损害责任。 被告某县人民医院辩称：被告某县人民医院对原告病理诊断存在错误无异议，同意在责任范围内赔偿原告可能避免的两次妊娠、两次剖宫产可减少化疗次数等对原告身体的损害以及对寿命受影响的损失予以赔偿。但原告行全子宫切除术及左附件切除、胃部分切除是原告个人病情发展导致，被告不应赔偿该部分损失。 医疗损害司法鉴定 鉴定意见：某司法鉴定所出具鉴定书：1.某中心卫生院在患者于2018年9月3日急诊来院时，根据临床症状及查体所见以及B超提示卵巢囊肿蒂扭转，腹腔积液，行急症手术，有适应症，但术前鉴别诊断不够，没有想到是否存在恶性肿瘤，在首程鉴别诊断中未有提及与恶性肿瘤之鉴别，术前未行AFP检查，术后也未补查。如行AFP检查有升高，可提示人民医院病理人员警惕恶性(卵黄囊)可能，必要时请上级医院会诊，有及早确诊恶性肿瘤存在的机会和及早进行抗恶性肿瘤的措施(如二次手术，术后联合化疗等)的机会。医院未尽谨慎注意义务，存在过错；2.某县人民医院在术前告知书中，曾告知术后病理如发现有恶性肿瘤，应行二次手术，且告知二次手术有可能要子宫切除和左侧附件切除，这告知是对的，患者方也签名表示认可。某县人民医院这个告知应该不仅仅是向患者方告知，也是告知自己，提醒自己，此“卵巢囊肿”存在恶性之可能，因此在手术中应仔细查找、辨识和记录病变本身及周围组织的关系以及附近脏器可及部分之情况，手术“记录中”洗手探查部分书写略简单，已如前述，对恶性肿瘤的存在可能重视不够。出院医嘱也极为简单，未有“如出现腹痛、腹部不适、出血等情况时及时就诊”之告知；3.某县人民医院之过错主要是病理诊断之失误，由于当时医院尚未开展免疫组化技术，因此对于卵黄囊瘤的诊断，缺乏必要之技术手段。正因为如此，更应慎重，因卵巢囊肿蒂扭转属良性疾病而卵黄囊瘤为恶性疾病，二者治疗方式不同，术后是否化疗不同，卵黄囊瘤对化疗敏感，如早确诊，早行必要扩大之手术及术后合理化疗，其治疗效果远远好于只行相关手术的治疗后果。某县人民医院未能在当时请有免疫组化的医院协助进行病理诊断，及时确诊卵黄囊瘤，未尽高度注意义务，存在过错；4.患者在2019年7月12日于某县人民医院住院4天，产前B超未检查附件情况，未见记录。剖宫产一活男婴而手术记录较为简单，探查不够细致，在手术记录中写“双附件无异常”是不对的，因为右附件早于1年前急症手术时即已手术切除了，本次手术记录也未见对左侧附件的情况描述，未见周围可及脏器检查的情况记录，某县人民医院手术记录过于简单而且存在错误。本次住院期间，因时间短，也未行AFP等检查，再次错过了对卵巢囊早些确诊，早些治疗的机会。本病是患者自身疾病，其较为少见，临床症状不典型，且考虑当时当地医疗设备、技术水平及积累经验不足有关，故本案之损害后果是多因一果，医疗过错的原因力与其他因素的原因力大致相等，医疗过错的参与度拟为50%，其中某医院过错参与度较轻微，拟为5%-15%，人民医院过错参与度拟为35%-45%。4.关于伤残等级的分析说明：患者子宫全切术后，评为七级伤残；左侧附件切除，评为九级伤残；胃部分切除术后，评为九级伤残。 法院观点 本院认为，本案潘某某与某县某中心卫生院、某县人民医院医疗损害责任纠纷，某司法鉴定所经本院委托，依法对医疗过错等事项作出了司法鉴定意见书，该鉴定系有资质的鉴定机构出具，鉴定程序合法、鉴定内容客观真实，本院予以确认。依照司法鉴定意见书意见，二被告过错参与度拟为50%，本院酌定某县某中心卫生院过错参与度为10%、某县人民医院过错参与度为40%。 判决结果 2022年4月29日法院判决：被告某县某中心卫生院于本院判决生效后十日内赔偿原告潘某某医疗费等经济损失55281元、精神抚慰金6000元；被告某县人民医院于本院判决生效后十日内赔偿原告潘某某医疗费等经济损失221123元、精神抚慰金24000元。 笔者提醒 1.本案鉴定结论是错误的。 林律师很少在公共平台上直接指出鉴定结论是错误的，最多给出不大合理的意见，但是本案鉴定机构确实把因果关系弄错了。本案患者患卵黄囊瘤，附件及子宫切除不可避免，也就是说不管医院有没有误诊，都需要切除附件及子宫，所以切除附件及子宫并不属于医疗损害，是自身疾病发展的必然结果，与医疗过错不构成因果关系；当然本案患者还进行了胃部分切除术，是因为肿瘤转移所致，2年前肿瘤应当还未转移，可基本推定这一损害后果与卵黄囊瘤误诊有因果关系。所以，本案患者的损害后果应为一处九级伤残，而不是一处七级伤残、两处九级伤残。同时鉴定机构鉴定某卫生院存在鉴别诊断不足（未检测AFP）的过错，该过错其实和患者的损害后果也没有因果关系，因为AFP是否升高都不能替代病理诊断结果，卫生院已将标本送检上级医院，仍鉴定卫生院承担轻微责任确实不妥。鉴定人为什么会患上述错误，是因为没有理解医疗损害的三要素（过错与损害后果必须存在因果关系）。 2.鉴定机构水平参差不齐，导致鉴定结论不合理。 司法鉴定机构的鉴定人为法医，没有任何临床经验，在林律师的司法实践中，除少数司法部批准的权威鉴定机构外，大多鉴定机构的鉴定人缺乏专业性，不少法医病历都看不懂，而司法环境又让他们缺乏自我纠错能力，缺乏对临床医学专业性的敬畏。国家虽然已经规定医疗损害司法鉴定必须有相关专业人士会诊，但要促进司法鉴定的专业性、公正性还有很长一段距离要走。 3.本案被告有没有办法推翻鉴定结论？ 司法实践中，鉴定结论出来后要推翻鉴定结果是很困难的事情，因为很难满足重新鉴定的几个法定条件（林律师在这里不列举，有兴趣的可以百度），那么有没有什么办法来避免损失呢？首先，可以对鉴定人提出书面异议，要求鉴定人对异议进行书面回复；其次，可以申请法院要求鉴定人出庭接受质询，针对鉴定结论的异议进行回复；最后，可以书面申请重新鉴定，至少有一个理由可以引用：鉴定结论明显缺乏依据。当然，实践中上述三个方法均很难推翻鉴定结论，但至少可以让法官对鉴定意见有基本认识，法官可能会在责任系数上做出合理分配。 |
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