浅谈临证处方的剂量

分享一个我在北中医三院五棵松门诊所见典型病案，李某，41岁，因腹泻来就诊，患者长期作息不规律，加上平时工作压力较大，有四高症（高血脂、高血压、高血糖、高血粘），所有化验检查基本超出正常值，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。聂师诊断为肝脾气滞证，处方瓜蒌枳实汤（《万病回春》）合二陈汤加减方。清半夏45克、天花粉30克、生白术75克、麸炒枳实45克、陈皮60克、菊花30克、茯苓60克、猪苓15克、生地90克、茺蔚子45克、三七粉（冲服）8克，14付。我与志平（随行跟诊同学）感叹药量之大，去年12月份去聂师家聚餐还提起此医案，印象深刻，第一次开出处方时候，就提出个问题。为什么脾虚腹泻病人仍用重剂量的生地黄、菊花。生地90克、菊花30克，这是什么概念？生地在《中药学》的药效清热凉血、养阴生津,具凉血滋阴的作用；性寒、味甘。菊花在教科书写的功效是疏散风热、清肝明目，性味苦甘、寒性。虽然患者脉象、舌像不符合热证辨证思路，加上脾虚泄泻，因此我深信在职医生们甚少开出这个方子，甚至没有人敢这么开！聂医外号土匪中医，简单点来说处方用量简单、粗暴！后来患者复诊时候，发现这处方竟然是对症的，用药之神奇，病人慢性腹泻问题竟一次又一次地解决！谈何容易！这开药模式与中国中医科学院广安门医院心内科何庆勇老师相似，我用何医所编《白天临证丨夜间读书》此书，引述使用大剂量的生地黄的用药临床思维。何医在书中表示生地一般用量达48克以上，经常用60克，仲景原方生地黄用量为一斤，据考证经方一两约为13.8g。有人会问，你用这么大剂量的生地，不会滋腻碍胃吗？患者会不会吃不下饭吗?大家可以看一看这本书，曹颖先生的《经方实验录》说：“生地至少当用六钱（约22g),桂枝至少亦须钱半，方有效力。若疑生地为厚腻，桂枝为大热，因而不用，斯不足与谈经方矣。”

介绍何医治疗一12岁女孩，去年4月份在北医六院住院28天，诊断为抑郁症，刻下症：出现幻听、幻觉、有自杀行为举动，晚上难寐易梦、烦躁，总是觉得有“人”在叫她，自述能看到黑影4-5天；遇事不顺则易发怒、激动，与家长争执，有委屈想哭感。舌红，苔薄。查体：身上怕热、下肢脚冷，上热下寒，出冷汗，身乏力。北医处方：富马酸喹硫平片，每次服半片。何医开了栀子甘草豉汤合甘麦大枣汤，处方中栀子用量达90克，甘麦120克！两位都是我最敬佩的医师,聂医讲求用药配伍圆运动的协调性，而何医讲求在经方叠用下方证辨症，与仲景原方原量和用药比例相互吻合！用药之量大除了突出病患之严重性外，更是因为现今药材质量较为参差不齐。我们曾与王洪图教授之子长宇先生参加学校活动所认识，王老师提出以前中药剂量少是因为在解放前药材相对比较优质，您看刘渡舟老、赵绍琴老用药剂量就几克，但是现在中药材基于化肥种植，药效相对逊弱，故应提高方剂中药量，以达疗效。

聂医在治疗李某腹泻时，治则是围绕疏肝健脾化湿，利水消肿，以疏通三焦水利之道，利小便而实大便，故腹泻渐渐治愈同时降低四高的指标。这位患者长期疗效未果，如果按平常药典使用药量来开方，可以说是完全没有疗效，聂医重视药量，熟知本经四气五味升降浮沉药性，这对于我们进入中医门槛相当地重要，聂师常笑道说：“你们连门都找不到，何谈进入中医之路呀！”任何药物配伍都须依从《神农本草经》、《内经》等中医经典，如果我们中医还是按着现代教材走，那你的所开出的处方疗效并不见好，现在中医药大学学生重成绩、重背书，往往忽视了加强对回歸中医经典的学习，何医指出若按《中药学》教材走，在方剂中半夏的量只有9克，酸枣仁15、20克，那么这个可以说得上去半夏汤、去酸枣仁汤，我就是按香港和顺堂的精品中药要来出药方，也不足以达到完全治愈、明显好转疗效。和顺堂药物是经过分析数据和研究，从而制定一系列精致炮制、加工、包装，以及为确保药效对每个药物定制不同切割方法，我曾在2015年去深圳宝安和顺堂医馆参加大家中医公司举办的讲座，从而得知和顺堂理念有一条严格加工种植过程，甚至为了种好一株药材，特地在全国不同种植地分批种植，以最后煎药研究数据去总结最高药效的种植定点，这也是借鉴日本早稻田大学的研究方法。我分享自身治疗不寐失眠病案，在某学期末的考试周因压力山大，整整2个星期彻夜难寐，入睡相当困难，复习完晚上12点半上床休息，至凌晨6点依然未能入睡，可谓焦躁不安、心急如焚，早上临考前还自呕一顿，紧张焦虑，考的科目正是生化。虽然有题库（P.S.一本289页的习题集），可是依然背诵完全没有入脑，基础打不好则难倒一介书生呀！我起初用了酸枣仁汤、天王补心丸，未有效果，继而使用加减逍遥丸合百乐眠胶囊，或使用汤药煎煮小柴胡加减合安神剂多付，入睡依然困难，偶能小睡短暂几小时，醒后不能解乏，迟迟脑袋发蒙，感觉不安。后来我使用经方半夏秫米汤，出自《内经》，清半夏65克、秫米120克，比例1：2（备注：记得加生姜35克以上，否则舌头会有少许麻刺感）。《内经》曰：“调其虚实，以通其道……经络大通，阴阳得和”。治法以调和阴阳、和胃理气。中医认为“胃不和则卧不安”，就是说胃不舒适了就会影响睡眠。原因就是胃的腐熟、降气功能失调，可以表现出积食或者是胃的消化能力减弱。所以方中半夏可以降气，能够通过宣降肺气使胃肠道的通降能力修复，也就是《内经》所说的调阴阳，打通人体脏腑上下，使气机通畅；秫米也就是高粱米，它可以和胃理气，专入胃经，恢复胃的通降和腐熟功能。本方可通畅上下、和胃理气，解决失眠的问题，因此学医要学以致用，不能死读书。我在何庆勇老师跟诊时候，反复强调半夏的用量最少也需要达到30克以上，一般来说何医用清半夏18克合法半夏18克，共计36克起步。仲景经方也是需要加强药物配伍比例的重视，不单单是原方原量而已。故在病历本上需要标出《伤寒》、《金匮》古计量，尤可看出老师对经方的执著和坚定。酸枣仁汤原剂量是二升，现量226克，何医强调酸枣仁汤里的枣仁用量必须达到55克以上，重剂量可以使用至90-120克，枣仁既是药品也是食品，可以放心使用，这也是我为什么在使用酸枣仁30克下药效浅薄甚则无效的结果了。仲景里的酸枣仁汤应当是甜甘丝滑入口，如热可可般顺滑，味道应是容易入口而下，若使用仲景经方味道苦辣不堪、难以入口，那完全违背原意！而且酸枣仁汤服法是饭前、饭后半小时服用，一是考虑药效；二是考虑安全。何医讲述自己培训班一医生在使用酸枣仁90克下，未曾告诉患者使用服用方法，结果喝完汤药开车遇上车祸了，酣然入睡而导致危险呀！

同时在煎药的时候遵从原煎煮法加清酒可消除或减轻滋腻碍胃的弊端。我们看《千金翼方》复脉汤煎煮法并没有加酒，炙甘草汤不加酒煮临床也是有效的，但是加酒后药效更为显著。至于瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等，必须要加酒煎煮，否则效果会很差。而且我对病者主诉，在临床只抓住1-2个主要症状，最多不超过3个，处方以时方或合经方运用，而对次要症状大胆取舍，不必面面俱到。

学生尝闻文正公“不为良相，便为良医”之愿。所谓医者，盖不独乎“本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结”。医之活人，犹仕之平天下。忝忆当年志之以大，欲普渡含灵于疾难。值明堂受教，伏案诵读，慕仲圣之妙手，始知大医之难成。既长，习术于临病，苦者众而效者少，方觉明医之不易。又闻医道多艰，学海难竟，于是动摇之心暗起。幸承教诲于师长、师兄弟、同窗，方知曲者高则和者寡，世之奇伟常在于险远而人所罕至，物理如此，而复医何?乃不堕初衷。吾辈不敏，敢不夙夜为奉，多番雕磨古书经典，加之庆幸遇到多位明师带路指引，才有今日之略见小酌。深叹：多年入门迷茫路,得遇明师困惑消。医路漫漫其修远,吾将上下而求索。

笔者：溫慶偉，系广东梅縣客家人，2017年毕业于香港大学附属学院中药系，并与同年下旬至今就读北京中医药大学台港澳中医学部中医系，2018年起跟随聂晓伟（土匪中医）恩师在北中医三院五棵松门诊及东城中医院，并另随其他老师们出诊学习。余学医之端，初由亲命。及学，沉乌逞兔，茂夏凋春，不觉六载矣，深感时光飞逝匆匆，应有所学成！借此短文阐述自己对中医临床一些临证心得体会。以上纯属个人观点，如有错误，欢迎指正！