 随着艾考糊精于2022年3月在中国大陆上市，腹膜高转运患者又多了一种治疗选择。 腹膜转运特性反映腹膜对小分子溶质的清除能力，分为：高转运、高平均转运、低平均转运、低转运4种类型。腹膜转运功能可能由于糖尿病、尿毒症、盐份摄入量、基因多态性等表现为基线升高；也可能因腹膜炎、导管接触、非生物相容性腹膜透析液的反复刺激，随腹透过程逐渐升高。 相比腹膜低转运，腹膜高转运患者的死亡率和技术失败率均明显升高，主要原因：腹膜高转运患者 1）水分清除能力差，超滤量较少，容量负荷增加，更易发生心脑血管并发症； 2）为增加水分超滤，往往会选择更高葡萄糖浓度的透析液，进而增加葡萄糖的暴露量，加重糖脂代谢紊乱； 3）因对小分子溶质的清除能力更强，造成更多的蛋白质丢失，加重营养不良状况。 为增加腹膜高转运患者的水分超滤，既往的解决方案包括： 1）缩短留腹时间、增加交换频率、应用高渗葡萄糖透析液，但此方法操作繁冗，而且有加重腹膜损伤的风险； 2）相对灵活简便的夜间自动化腹膜透析，但此方法需要特定的设备和耗材，费用较高，不适用所有患者。 随着艾考糊精于2022年3月在中国大陆上市，腹膜高转运患者又多了一种治疗选择。艾考糊精很难被吸收的代谢，因此可以维持长时间的持续超滤，在减轻容量负荷以及增加小分子溶质清除方面优于葡萄糖透析液，而且能更好的保护腹膜和残肾功能。 “三孔模型” 腹膜转运机制  “三孔模型”，是目前公认的腹膜转运机制。大孔（孔径250A）是小静脉内皮细胞间隙，数量较少，转运如白蛋白和IgG等大分子溶质；小孔（孔径40～50A）可能是毛细血管内皮细胞间隙，数量多，转运尿素氮、肌酐、葡萄糖等小分子溶质；超小孔（孔径2.5A）即水孔蛋白1（AQP1），数量很多，仅允许水分子通过，常规腹膜透析液经超小孔转运的水分约占总超滤量的50%。基于上述基本原理，应用葡萄糖腹透液的高转运患者预后通常较差，而应用艾考糊精人群却无此困扰。 首先，葡萄糖分子量较小，约180道尔顿。在腹膜高转运人群，由于血管新生、毛细血管床增加，葡萄糖经增加的小孔被腹膜毛细血管快速吸收。腹透液渗透压快速下降，从而减少腹透超滤量。缩短留腹时间，虽可以维持超滤，但溶质清除有所下降。而艾考糊精即多聚葡萄糖，分子量较大，约13000～19000道尔顿，约葡萄糖的100倍。不能经小孔，甚至大孔被毛细血管所吸收，长时间留腹可持久维持渗透压梯度，产生持续的超滤。
其次，因葡萄糖分子量较小所产生渗透压为晶体渗透压（346～485mOsm/L）,大于血浆晶体渗透压（313mOsm/L）,由此驱动44%的水分经超小孔（AQP1）、55%的水分经小孔清除。当AQP1发生基因变异或结构异常时，往往会伴随水分超滤的下降。最新的研究显示，与CC基因型相比，AQP1-TT型患者静超滤减少200ml。而艾考糊精分子量较大所产生的渗透压为胶体渗透压（58mmHg）,大于血浆胶体渗透压（25mmHg）,驱动4%的水分经超小孔、91%的水分经小孔清除，所以水分的清除基本不受AQP1功能、结构和数量的影响。
所以，艾考糊精透析液在不同AQP1基因（TT型、CC型、CT型）的超滤量没有显著差异。 越来越多的循证学依据显示：较葡萄糖腹透液，艾考糊精腹透液可以显著改善腹透患者，尤其是腹膜高/高平均转运患者的超滤和预后。根据全国多中心临床研究数据显示：所有入选患者，艾考糊精透析液比葡萄糖透析液，超滤量增加256ml；在高转运人群或高平均转运人群超滤量更是分别增加高达445和402ml。与葡萄糖腹透液相比，艾考糊精腹透液作为长留腹透析液，患者转运速率越高，超滤量改善效果越好。液体清除量的增加，势必伴随容量负荷和生存率的改善。近期，一项纳入19项RCT研究（1685例患者）的Meta分析显示：在总人群，相比于仅使用葡萄糖腹透液的腹透方案，使用艾考糊精腹透液可以降低51%死亡风险。相比短期亚组（<6周）和中期亚组（3～6个月），长期亚组（1～2年）对于生存率的改善更为明显，反映出艾考糊精透析液累积的优势。在高/高平均转运患者，死亡风险更是下降89%。 所以，全球多项指南推荐在高/高平均转运患者应用艾考糊精腹透液。早在2006版《美国KDOQI腹膜透析临床实践指南》，已提出使用艾考糊精透析液用于CAPD患者的夜间长留腹或APD患者的白天长留腹以增加腹透超滤、减少细胞外液体容量。之后，我国2010版《腹膜透析标准操作规程（SOP）》和2017版《英国肾脏病协会-成人和儿童腹膜透析临床实践指南》进一步强调了在高/高平均转运患者使用艾考糊精透析液每日一次长留腹以控制容量负荷。最近，2021年国际腹膜透析协会（ISPD）发表的《成人腹膜功能障碍分类、机制、干预的建议》再次提到：艾考糊精透析液可以增加超滤，改善容量状态并加少容量超负荷；艾考糊精长留腹，可改善快速腹膜溶质转运速率相关的死亡风险。 综上所述，艾考糊精不易被机体所吸收，胶体渗透压不随留腹时间的延长而逐渐下降，以保证长留腹患者的液体清除；而且，艾考糊精的水分超滤不依赖超小孔即水孔蛋白（AQP1）途径，超滤量不受AQP1的结构、功能和数量的影响。因此，在腹膜高/高平均转运患者，艾考糊精可以更好的改善腹透超滤量，进一步下降死亡风险。随着，艾考糊精透析液在中国大陆的上市，希望更多的腹透患者能够从中获益，更好地改善预后。 参考文献 |
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