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仅供医学专业人士阅读参考 长期以来，终末期糖尿病肾病患者进行肾脏替代治疗面临着诸多难点，容易造成心血管事件发生率高、外周血管条件差、感染等并发症。于是，中华医学会肾脏病学分会专家组对终末期糖尿病肾病肾脏替代治疗的时机、方式选择、腹膜透析、血液透析、肾移植治疗要点进行总结并提出有关建议。本次我们将与大家分享有关《糖尿病终末期肾病肾脏替代治疗的中国指南（2022版）》最全解析！当肾小球滤过率（eGFR）<15ml/min，可以做透析前准备，如果出现明显尿毒症症状，则应开始透析治疗。IDEAL研究指出暂无证据表明较早开始透析对伴有糖尿病的终末期肾病（ESRD）患者有益。但是糖尿病肾病患者往往合并心脑血管病变、下肢血管病变和贫血等危险因素，在这些情况下可以考虑适当提早透析。 终末期糖尿病肾病患者的可选肾脏替代治疗方案与其他肾衰竭患者相同，建议根据患者的自身情况，由医师与患者及照顾者共同商议选择：血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或肾移植。对于患者来说PD与HD最大的区别在于：前者居家，需要本人或者陪护者学习如何操作接液等，并且每天都要做；后者不需要自己做，但需每周3次到医院，每次消耗时间4小时以上，风雨无阻到医院往返。总体而言，PD与HD两种肾替代治疗各有优缺点，患者应根据自己的实际情况选择何种透析。根据中国肾脏疾病数据网络和多家大型单位报道，中国内陆约23%-28%的腹膜透析患者患有糖尿病，而香港地区则高达38%，可见我国存在庞大的需要透析治疗的糖尿病患者，因此，优化其治疗与管理对于改善预后、推动腹膜透析治疗的更广泛应用至关重要。建议糖尿病ESRD患者腹膜透析导管置入和管理原则上参照非糖尿病ESRD患者。当前临床常用的维持性腹膜透析模式均可用于糖尿病PD治疗。对于糖尿病ESRD患者的腹膜透析剂量的选择，总结了以下要点：●腹膜高转运患者适合采用DAPD、NIPD、E-CCPD；高平均和低平均转运患者适合采用CAPD、CCPD、E-CCPD；低转运患者适合大剂量CAPD、CCPD。●对残肾功能水平很低或已完全丢失的患者，需采用标准剂量透析作为初始治疗方案，并关注透析对血糖的影响，据此调整降糖药物使用。●对仍具一定程度残肾功能的初始PD患者，递增式腹膜透析（递增式PD）是一种可行的初始治疗策略。目前，一般认为eGFR 3-10ml/min的患者可采用递增式PD开始PD治疗。递增式PD不仅有助于降低尿量下降速率和腹膜炎风险，还能提高患者依从性和生活质量。
传统葡萄糖透析液不利于糖尿病PD患者血糖控制，同时生物相容性低，加剧全身及腹腔局部炎症、损伤腹膜结构与功能。如有条件，可使用艾考糊精透析液或氨基酸透析液。①艾考糊精透析液在不增加葡萄糖负荷的同时增加超滤，且未发现对残肾功能不利影响，尤适用于腹膜高转运或使用传统透析液超滤不佳的患者。②氨基酸透析液不含葡萄糖，渗透压接近2.5%葡萄糖透析液，实现超滤的同时可直接补充必需氨基酸，适用于合并蛋白质能量消耗的糖尿病患者。专家建议定期评估糖尿病PD患者的容量状态。推荐采取以下措施控制糖尿病PD患者的容量：（1）严格限制水盐摄入，一般氯化钠摄入量不超过5g/d（或钠不超过2g/d）。摄水量需量出为入，注意饮食中隐性水分的摄取。①对于尿量>100mg/d的患者，每3-6个月测算残肾功能；②使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），注意ACEI/ARB可能引起的肾脏灌注减少、尿量下降，血钾和血肌酐升高；③袢利尿剂有助于促进肾脏水钠排泄，常用方案为呋塞米100-200mg/d，注意耳毒性、低钾血症等副作用；④避免使用碘造影剂等肾毒性药物，避免长时间（持续>3周）使用氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物；⑤如有条件可使用中性pH、低葡萄糖降解产物的PD液。糖尿病PD患者血钾<3.5mmol/L或≥5.0mmol/L可增加心血管死亡和全因死亡风险，<4.5mmol/L或≥5.5mmol/L可增加感染相关死亡风险。发生低钾血症时应注意是否存在PD处方不当并及时调整。可采用口服补钾或透析液中加入钾。建议胃轻瘫的糖尿病腹膜透析患者采用低脂肪、低纤维膳食，少食多餐。●推荐糖尿病腹膜透析患者至少每3个月检测糖化血红蛋白（HbA1c）。●建议遵循个体化原则，一般将HbA1c控制在7%左右。●应特别注意低血糖发生风险，对存在低血糖风险的老年患者，HbA1c适当放宽至8.5%。
●使用艾考糊精透析液，需选择基于葡萄糖氧化酶法的血糖仪及试纸，而非葡萄糖脱氢酶法的血糖仪和试纸，以免错误地高估血糖水平。①一般治疗：饮食控制；适当进行有氧运动，运动强度以个体可耐受为前提，理想状态至少每天锻炼30分钟，每周5天。②口服药物治疗：绝大多数口服降糖药在PD患者禁用。 图3 透析患者口服降糖药物剂量调整情况
④新型PD液的使用：有条件时选用艾考糊精透析液或氨基酸透析液以降低葡萄糖暴露量。●推荐采用个体化蛋白饮食方案。无残余肾功能患者蛋白质摄入量1.0-1.2 g/kg/d，有残余肾功能患者0.8-1.0g/kg/d，建议摄入的蛋白质50%以上为高生物价蛋白。●全面评估患者营养状况后可酌情个体化补充复方a酮酸制剂0.12g/kg.d。●60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者可减少至30-35kcal/kg/d。●计算能量摄入时，应减去腹膜透析时透析液中所含葡萄糖被人体吸收的热量。▌建议糖尿病ESRD 需要实施HD的患者个体化选择自体动静脉内瘘、移植物动静脉内瘘或带隧道和涤纶套的透析导管作为长期血管通路。▌对预期3-6个月内需要实施HD的治疗者，应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。目前临床常用的维持性血液透析模式均可用于糖尿病血液透析患者治疗。推荐血液透析方案为每周3次，如采用每周2次血液透析，建议延长单次透析时间。●建议多数糖尿病患者围手术期空腹血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L建议糖尿病ESRD患者有条件时进行胰肾移植，可通过胰肾联合移植或肾移植后胰腺移植的方式进行。糖尿病ESRD的患者肾移植后可能由于使用糖皮质激素及其他免疫抑制药物使血糖控制情况恶化。▌蛋白质摄入：肾脏移植术后应根据患者GFR的变化适当调整蛋白摄入量，根据肾功能调整，并可补充复方a酮酸制剂0.12g/kg/d。▌能量摄入：根据年龄、性别、体力活动水平、身体成分质量状况目标、GFR变化、合并疾病或炎症情况，每天摄入25-35kcal/kg/d能量，以维持正常的营养状态。六、糖尿病ESRD患者的心脑血管并发症的治疗和预防心脑血管疾病并发症严重影响糖尿病ESRD患者的远期生存率，是其死亡的主要原因之一。其预防要点包括各种心血管危险因素的评估和管理，如生活方式改变、残余肾功能容量控制、血糖控制、血压控制、炎症状态、营养治疗、电解质紊乱、肥胖、血脂异常、慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）及贫血。治疗包括各种心脑血管并发症的管理，包括冠心病、左心室肥厚和功能障碍、心力衰竭、脑卒中、外周动脉疾病、心律失常和心源性猝死。
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