|
大连市中心医院 滕兰波 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液，借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。腹膜透析主要通过弥散作用和超滤作用清除毒素，其基本方式包括持续性不卧床腹膜透析（CAPD），日间不卧床腹膜透析（DAPD），持续循环型腹膜透析（CCPD），夜间间歇性腹膜透析（NIPD），间歇性腹膜透析（IPD）等。 腹膜的结构 PD是治疗AKI最早的肾脏替代治疗方式。1923年，Ganter使用刚性导管、用盐水做透析液实施首例PD治疗AKI。20世纪70年代，曾广泛使用急性PD治疗AKI，随后PD逐渐衰退而优先使用体外HD，目前PD不再是AKI治疗中最广泛的RRT方式。 AKI时各种RRT模式的比较
有文章通过系统性回顾，分析使用PD治疗AKI患者的预后，同时也比较了PD与体外血液净化（如连续或间歇血液透析）在AKI治疗中的效果。结果显示，在AKI治疗领域，目前尚无证据表明使用PD和体外血液净化这两种方法在患者死亡率上存在显著差异。此外有研究表明，每日长时HD或大剂量PD对AKI患者的肾功能恢复和生存率影响无差别。与每日HD相比，大剂量的连续性腹膜透析可以满意的调控机体代谢和酸碱平衡，同时患者存活率以及肾功能恢复情况与每日HD相似，所以，CPD可以作为AKI肾脏替代治疗的选择方案之一。比较伴有AKI的重症患者CVVH和PD治疗疗效的研究显示，CPD和CVVHDF相比，代谢控制和预后方面差异极小，从经济成本角度可以作为AKI治疗的方案之一。此外，PD在儿童AKI患者中效果较好，可以作为治疗儿童AKI的选择之一。使用PD或CVVHDF治疗医院获得性AKI的研究显示，两种治疗在患者死亡率方面无差异，PD在肾功能恢复和纠正酸中毒方面占优势，CVVHDF在尿素、肌酐等溶质清除以及水分控制方面明显优于PD，纠正高血钾和改善血流动力学异常方面二者表现相当，而CVVHDF成本是PD的两倍。 急性腹膜透析与血液透析相比具有经济优势 急性腹膜透析治疗AKI技术简单，易于实施，无需高度专业人员，且对血流动力学影响小，有利于肾功能的恢复，有利于心血管功能不稳定的患者。PD的透析效能高，能有效清除代谢产物，保持机体容量状态酸碱及电解质平衡。APD的问世有利于更方便的自由选择或调整剂量，并且有多种透析模式可供选择，从而实现个体化治疗方案。大量研究表明急性腹透治疗AKI患者，其存活率和肾脏的恢复与体外血液透析无差别，且腹透具有生物相容性好，无需抗凝，无需血管通路，经济优势等多种优点。 急性腹膜透析治疗AKI也有不足之处，如腹膜炎的风险，不能精确控制超滤量，清除溶质可能不充分，葡萄糖吸收及高血糖，持续暴露于GPD及AGEs，蛋白丢失过多，对呼吸功能的影响等。 何种透析方式为治疗AKI最佳的肾脏替代治疗的方法，尚无统一结论。大量研究证实，腹透和体外肾脏替代治疗之间在死亡率和肾功能恢复方面没有差异。ISPD推荐，应将腹膜透析视为急性肾损伤患者进行持续性肾替代治疗的适当方法。 急性PD适用于儿童，血流动力学不稳定的、有出血倾向或出血情况、有抗凝禁忌的患者，或血管通路准备困难的患者，有颅内压升高风险的患者，合并传染病而无法进行血液透析的患者，以及没有其他透析方式可供选择的情况。 急性PD的相对禁忌症包括，近期进行过腹部手术，胸腹腔有交通，限制性呼吸衰竭，危及生命的高钾血症，急性肺水肿抢救，严重的胃食管反流病，腹腔内或腹壁存在感染，妊娠状态。 不同于慢性腹透处方，急性腹膜透析处方的制定强调个体化处方，包括每次透析的总时间、透析液组成、交换量、流入及留出时间、留腹时间、交换次数、添加剂、水平衡的监测等指标。治疗急性肾损伤常见的透析模式包括CEPD、TPD、HVPD、CFPD等。 每次腹腔内灌入1-2L透析液，频繁地交换透析液，每个治疗周期可达16-20h。每周可实施2-3次。其优点为纠正代谢紊乱起效快，尤其是治疗酸中毒及高钾血症。 类似于普通PD模式，每次灌入2L透析液，所不同之处是透析液在腹腔内均匀停留6h左右。通过延长透析液在腹腔内的停留时间以达到增加中大分子物质清除的目的。适合于分解代谢相对稳定、腹膜低转运的AKI患者。 先在腹腔内灌入2-3L透析液，以后每次交换1-1.5L。TPD最大优点在于初始透析剂量较大，且在治疗过程中不断有新鲜透析液的补充，可以使透析液与血液中的溶质浓度始终保持在较大的梯度差，所以TPD对一些小分子物质不仅清除量较大而且更迅速。 腹腔中置入两根透析管，透析液由一段进入，另一端流出。CFPD最大的优点在于透析液流量大，几乎达到300ml/min，故可以达到加速尿素及其他炎性介质清楚的目的。 通过多次2L的交换（18-48个交换/天），使用Tenchhoff软管和APD机器（总透析量36-70L/天）来达到较高的小分子溶质清除率。 确切的透析剂量缺乏充足的证据制定统一的方案。ISPD建议，在资源允许的情况下，将每周KT/V目标值设定为3.5，可得到与每日HD相当地预后，设定为更高值不会改善转归。对于多数患者，溶质清除要求每周KT/V>2.1是可接受的。 处方制定与调整的目标是达到机体溶质平衡与容量平衡。只要能将机体的代谢和循环容量保持在相对稳定状态的透析剂量就是理想的剂量。 急性腹透的并发症包括腹膜炎，疼痛、脏器穿孔、出血等机械并发症，蛋白丢失、营养不良，血糖升高，高钠或低钾等电解质紊乱等。 腹透治疗AKI安全有效、简单易行、节省医疗资源及费用，但应用不足，有待推广，特别在发展中国家和偏远地区。腹透和体外RRT之间在死亡率和肾功能恢复方面没有差异，故ISPD推荐腹透应作为AKI的持续性肾脏替代治疗的适当方法。透析剂量及模式的选择需结合患者临床实际情况综合判断，建议大剂量透析以达到充分的溶质清除和液体清除。APD的问世使大剂量急性腹透成为可能，从而保证了透析效能。 |
|
|
来自： limingxin1969 > 《腹透》
