急性肾损伤术语集

大连市中心医院   徐凯译,  崔嵩  校

摘要

重症肾脏病学已经逐渐发展成为重症医学的重要领域，伴随着新术语的引进、不断变化的定义、新的检验项目和技术的出现，会使非AKI专业领域的人越发困惑。在本文中，我们简短地总结展示了经常在文献中出现的术语集。我们的目的不是为了提供关于急性肾损伤的系统综述，而是为初学者及概念不清的困惑者提供一个简单的指南。

急性肾损伤（AKI）

'急性肾损伤（AKI）'的概念于2004年引入，用以代替以往常用但定义模糊的概念，如“急性肾衰竭”，“急性肾功能不全”和“急性肾损害”。这个定义从2004年提出的“危险 - 损伤 - 衰竭 - 肾功能丧失 - 终末期肾病”的RIFLE诊断标准，发展到2007年急性肾损伤网络工作组（AKIN）分级评估系统，一直到最近的2012年改善全球肾病预后组织（KDIGO）提出的分级共识。依据KDIGO标准，如果血肌酐在48小时内增加≥26.5μmol/ l，或者肌酐升高超过基线1.5倍——确认或推测于七天内发生，则可诊断AKI。根据血清肌酐或尿量的变化可将其分为三个阶段：

第一阶段：48小时内血清肌酐升高≥26.5μmol/ l，或7天内血清肌酐升高超过基线1.5-1.9倍，或6-12小时内尿量<0.5ml kg="" h="">

第二阶段：血清肌酐升高超过基线2.0-2.9倍，或尿量<0.5 ml="" kg="">

第三阶段：血清肌酐升高超过基线3倍，或者升高至≥353.6μmol/ l，或已经开始肾脏替代治疗（RRT）（此时不考虑血清肌酐值的变化），或尿量<0.3 ml="" kg=""><35 ml/="" min/1.73="">

急性肾脏疾病

AKI被定义为发生在7天或更短时间内，而慢性肾脏病（CKD）时间界定为肾脏疾病持续存在大于90天。”急性肾脏病（AKD）”描述了90天内发生的急性肾功能损伤，包括AKI。关于发生AKI或AKD后肾脏恢复的定义尚未达成共识。到目前为止，我们认为恢复包括肾脏功能的部分改善或完全恢复。

诊断

血清肌酐和尿量

AKI的诊断依据是血肌酐升高或尿量下降。肌酸酐是肌酸的代谢物，肌酸是一种在肝脏、胰腺和肾脏中由甘氨酸和精氨酸合成的分子，可作为骨骼肌中高能磷酸盐的储备。其尿液排泄不变，与肾小球滤过率（GFR）呈反指数关系，但可受肌肉质量、血流状态和肝功能的影响。

尿量是评估肾脏功能简易、方便的办法，是AKI的敏感标记，并且在现有的AKI分类中被赋予与血清肌酐相等的权重。它以”ml / kg / h”为计量单位，但对于应该采用实际体重还是理想体重去计算，目前并没有达成共识。重要的是，短暂的少尿可能是完全生理性的。

肌酐清除

GFR可以通过使用简单公式(U_CREATININE×VOLUME)/(Time×PCREATININE)计算肌酐清除率来确定。

它需要收集2、6、12或24小时尿液，并测量血液和尿液中的肌酐浓度。肌酐清除率往往高估肾功能水平较低患者的GFR，对于无尿患者又无法计算，同时还依赖于血肌酐浓度稳定。

估算肾小球滤过率

已经提出了几种方程来估计基于血清肌酐浓度的GFR 。它们有助于确定较为稳定的病前肾功能状态，但在危重患者中却并不可靠。主要原因是基于肌酐的方程受到液体过负荷和肌酐生成两者的影响，而这两者在重症患者体内差异非常大。

尿液分析

对于AKI患者，建议对血液，蛋白质，白细胞，亚硝酸盐和葡萄糖进行尿液测试。 其结果可能提示原发性肾脏疾病或尿路感染的存在，但应始终与临床表现结合分析。

尿液电解质

检测尿电解质以及尿素、尿酸、尿钠的排泄分数（FE）可能提供有关AKI的潜在病因学的信息，但其与临床和组织病理学发现之间相关性尚未达成一致。

新的AKI生物标志物

一些新的肾功能或肾小管损伤的生物标志物研究取得了不同程度的成功，作为早期诊断AKI的手段，能早于传统检查做出诊断和评估预后。目前能商购的只有半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）和细胞周期阻滞标志物（胰岛素样生长因子结合蛋白-7和组织金属蛋白酶-2）。 

治疗

肾脏替代治疗

ICU提供了不同的肾脏替代治疗的方式，包括传统的间歇性血液透析（IHD），组合治疗如“持续低效血液透析”（SLED），“延长每日透析”（EDD）和“延长间歇性肾替代治疗“（PIRRT），连续肾替代治疗（CRRT）和腹膜透析（PD）。IHD，组合治疗或CRRT需要通过双腔导管建立起的血管通路。对血管通路、循环通路以及膜特性的概念，最近进行了重新定义。腹膜透析中需要置入腹膜透析导管。

血液透析

血液透析基于弥散的原理，血液流过中空纤维，与其中逆向流动的无菌透析液进行物质交换。跨膜的双向溶质交换取决于分子大小，浓度梯度，膜截留量和交换持续时间。 为了实现脱水，超滤的概念被补充进来。

血液滤过

血液滤过基于对流的原理，利用跨膜的压力梯度，将溶液及部分溶质通过膜上的微孔滤出。为了补充额外丢失的液体和电解质，可将无菌溶液（置换液）在滤器前（前稀释）或滤器后（后稀释）或滤器前后同时补充进去。血液透析可以间歇或连续地进行，也可以单独或组合进行[即 连续静脉-静脉血液透析（CVVHD），连续静脉-静脉血液滤过（CVVH），连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）]。

RRT的剂量

在IHD和CRRT中，24小时内血液中废物清除的总量主要取决于肾脏替代的持续时间，膜的面积，滤器凝血或堵塞的发生，停药时间，再循环的程度和设定的滤过分数。通常需要抗凝来预防过早的凝血。

AKI相互作用

心肾综合征

心肾综合征的定义为：心脏和肾脏中一个器官的急性或慢性功能紊乱可引起另一个器官的急慢性功能障碍。

肝肾综合征

肝肾综合征描述了在没有确定的它病因情况下，肝硬化或暴发性肝衰竭患者存在发生可逆性AKI的潜在风险。

参数	定义
RRT模式
间歇疗法	间歇性提供4-16小时每天或隔天的血液净化技术
间歇性血液透析（IHD）	IHD通常提供3-5小时每天或隔天。 IHD的优点是高效率，快速清除小分子（钾，肌酐），成本低于CRRT。 缺点包括代谢紊乱，液体转移以及快速的液体变化引起的血流动力学不稳定性的风险。
缓慢低效透析（SLED） 长时间间歇性RRT（PIRRT） 延长日常透析（EDD）	组合RRT治疗的时间超过标准的IHD时间，通常为8-12小时。只要能耐受代谢紊乱和液体转移，IHD和组合RRT治疗在需要活动和康复的患者中具有一定意义。
持续性肾脏替代疗法（CRRT）	CRRT旨在进行24小时不间断的血液净化治疗。 与IHD相比，优点包括更少的液体转移，更好耐受脱水时的血流动力学变化和代谢紊乱的减少。
连续静脉血液透析（CVVHD）	清除溶质的主要方法为弥散原理的CRRT技术
连续静脉血液滤过（CVVH）	清除溶质的主要方法为对流原理的CRRT技术
连续静脉血液透析滤过 （CVVHDF）	将血液透析和血液滤过技术融合到一起的CRRT技术，透析液及前（或后）置换液被应用其中
缓慢连续性超滤（SCUF）	一种只能清除水分的连续血液净化技术，与标准CRRT相比滤器和导管较小，血流速较慢
腹膜透析（PD）	PD是一种血液净化技术，通过永久性腹膜透析导管将无菌葡萄糖溶液注入腹腔，血液中的溶质和水通过腹膜进行交换。
技术术语
血管通路	通过插入中心静脉（颈静脉，股静脉或锁骨下静脉）的双腔导管，建立血管通路。
双腔导管	双腔导管是插入中心静脉的特殊设计的血管通路，它们的直径通常是11-14F。 血液通过一个腔（通常称为“动脉腔”）被吸入并通过另一个腔（通常称为“静脉腔”）返回。
流体
置换液	在滤器前或者滤器后输入的无菌溶液，用来补充血液滤过过程中丢失的液体和电解质。
透析	无菌溶液通过滤器（中空纤维外层）与逆向流动的血浆进行物质交换，并取得平衡。
滤器
截留	滤器的截留分子量表示膜能保留的最小溶质的分子量。由于膜孔不均匀，给定的截留量对应于具有筛分系数的溶质的分子量为0.1。
高截留分子量超滤膜	该膜的截留分子量接近白蛋白分子量。这种高截留分子量膜具有很好的中等分子量物质的清除能力。
超滤系数（KUF，flux）	KUF表示单位压力和面积下，滤过膜的通透性。高通透膜常定义为KUF> 25 ml / h / mmHg
表面积	滤器表面积与纤维的数量、长度、平均内径成正比，也与膜微孔的数量及平均内径成正比。CRRT中，典型的成人滤器表面积范围在1.2和2m2
抗凝	血液净化技术涉一个体外循环回路（腹膜透析除外）。抗凝通常需要防止凝血级联反应的激活和过早的堵管。选择包括全身抗凝剂（即肝素，阿加曲班）或 局部抗凝剂（枸橼酸等）
RRT剂量	RRT剂量定义为单位时间内通过RRT清除废物和毒素的血容量。 CRRT剂量取决于前后稀释和透析液的速率，以ml / kg / h表示。 目前的指南建议平均剂量为20-25 ml / kg / h，并每日调整剂量。 在IHD中，剂量的计算通过Kt / V公式获得尿素清除率而获得。
Kt/ V	Kt / V用于描述IHD中的透析剂量。 K表示过滤器上的尿素清除率（即滤器的性能），t是施用透析治疗的时间，V是患者的尿素分布体积。 后者在危重病人中通常难以评估，这限制了ICU中该参数的应用。
停机	停用CRRT的时间。停用的原因可以是为了诊断或治疗而选择性停止，也可以是滤器过早凝血。
循环
动脉压	在血泵前血液循环中测得的静水压力。一般为负压。动脉压低表示血液难以吸入导管，可能是由于血容量不足，心输出量低或管路打折。
静脉压	滤器后测得的压力，这是一个正压。它的升高一般是由于血液难以返回患者体内而引起的。常见原因血栓形成或管路打折。 而静脉压低可能表明血管通路脱离患者。
跨膜压（TMP）	TMP描述膜上的压力梯度。这是一种正压，随着滤膜渗透性的降低而增加，也受滤器种类及血渗透压的影响。它不能直接测量，但可以通过滤前压和废液压间接计算获得。
再循环	部分静脉端的血液直接再次进入RRT的动脉端循环。再循环稀释了RRT血循环中的血液，降低了总溶质清除率。较短的股静脉导管（15cm）的再循环风险高于较长的（24cm）
废液	血滤器的纤维外层采集的液体，包括透析液和超滤液。它被为当做废物排泄掉，
滤器堵塞	堵塞是蛋白质和红细胞逐渐沉积在滤膜上的过程，其导致渗透性和功效降低。 这与TMP的增加和筛分系数的降低有关。
凝血	RRT管路循环的凝血可以发生循环的任何部分（滤器，静脉壶，导管等）中，并且导致上游回路的压力增加（比如，它与滤前压的升高有关）
过滤分数（FF）	FF是超滤速率与血浆流量之比。 FF越高，滤器末端的血细胞比容越高，凝血的风险越高。 理想情况下，应保持在25％以下。