为急性肾损伤危重患者提供最佳的肾脏替代治疗（下）

翻译：周霞庆    编辑：顾乔

（续）

透析液/置换液成分

·间歇性RRT

间歇性RRT模式的透析液成分可以进行精细调整，以满足患者对钠、钾、钙和碳酸氢盐的各种浓度选择的动态需求。例如，使用相对较高的透析液钠( > 140 mmol / L)和钙( > 1.25 mmol/L)浓度可以促进血流动力学稳定。接受频繁或长时间RRT的患者可能会出现低磷血症，可以通过在酸浓缩物中添加磷酸盐溶液来解决。现代透析机产生在线输液级更换解决方案的能力提供了将对流清除纳入间歇性RRT的机会。

·CRRT

有许多商业上可用的选择，市售的解决方案通常在双室袋中制造，其中一个小隔间和一个大隔间通过易碎的销钉或皮封连接，用于后续混合。这种分布防止了组件(即钙和碳酸氢盐)在存储过程中的沉淀。各组分混合后，溶液稳定24 h。

·CRRT解决方案的定制

下面描述了一些可能受益于定制CRRT解决方案的特定临床场景：

1.严重低钠血症的处理

如果患者有CRRT适应证且血清钠浓度< 120 mmol / L，使用钠浓度为140 mmol / L的标准CRRT溶液可能会增加过快纠正血清钠浓度的风险，引起渗透性脱髓鞘。在这种情况下，可以定制CRRT回路，以提供所需的5 %葡萄糖作为滤器后置换液(即CVVH或CVVHDF)，或者通过使用无菌水将钠浓度稀释到所需的水平来定制CRRT溶液。在进行后一种操作时，应考虑到添加无菌水来稀释袋子中的钠浓度也会稀释其他成分的浓度。

2.管理严重高钠血症或诱发高钠血症来管理颅内高压

定制CRRT溶液(透析液和/或置换液)，加入5至20毫升23.4 %或30 %高渗盐水，可使5升袋内钠浓度高达160 mmol / L。这有助于通过使用含有140 mmol/L钠的标准溶液来防止过快纠正高钠血症和脑水肿的风险。或者，通过CRRT回路(即滤器后更换液)或CRRT外部输送高渗溶液也可以达到同样的目的。

3.应用含磷CRRT溶液预防低磷血症

不断发展的观察数据表明，在CRRT溶液(透析液和/或置换液)中加入1~1.2 mmol / L的磷酸盐可以显著减轻CRRT期间发生的低磷血症。虽然一些观察性研究表明含磷CRRT解决方案(或它们对减轻低磷血症的作用)对临床结果的潜在影响，如需要气管切开术或使用呼吸机的天数，但需要进行随机临床试验，以更好地研究预防低磷血症对需要CRRT和机械通气的危重症患者骨骼肌功能和呼吸衰竭的作用。

·使用无糖CRRT溶液发生正常血糖性酮症酸中毒的风险

近年来，已有多个病例报道糖尿病患者在接受无葡萄糖溶液CRRT时出现正常血糖性酮症酸中毒。虽然其发病率和风险因素尚未得到很好的描述，但临床医生仍应警惕正常血糖的酮症酸中毒可能导致在使用无葡萄糖溶液的CRRT过程中出现的其他原因不明的阴离子间隙代谢性酸中毒。

抗凝

在所有形式的RRT中，体外回路的凝血是常见的并发症，但由于血液流量低于间歇模式，这使得CRRT的设置中尤其具有挑战性。此外，与IHD相比，由于更换滤器组的费用较高以及相关的CRRT停机时间，凝血导致的体外循环故障对CRRT的影响更大。虽然理论上CRRT可以在不使用抗凝剂的情况下进行，但通常建议使用抗凝剂来减少治疗中断和最大限度地提高清除质量。

普通肝素( UFH )通常作为初始剂量给予，随后持续输注，目标活化部分凝血活酶时间为正常范围的1.5-2倍。不论是注入体外循环回路还是静脉注射，UFH的影响都是全身性的，会给患者带来出血的风险。

局部枸橼酸抗凝( RCA )在维持系统正常血钙的同时，在体外循环回路中创造低血钙环境。实际上，枸橼酸盐被注入到回路的动脉分支从而螯合钙，这是凝血级联反应多个步骤的关键辅助因素。当体外循环中的离子钙水平<0.45 mmol/L时，凝血被抑制；再加上补钙，以维持全身正常的血钙水平。在最近的一项荟萃分析中，与UFH相比，RCA的出血风险较低，而低钙血症的风险较高。在迄今为止评估抗凝策略的最大试验中，局部枸橼酸盐与全身肝素抗凝用于重症急性肾损伤患者的持续肾脏替代治疗(RICH)试验证实，与UFH相比，RCA出血风险较低(OR 0.27(95%可信区间0.15-0.49)，同时延长过滤器寿命(44.9(SD 26.9)vs 33.3(SD 25.1)小时)。然而，在RCA组，培养证实的感染风险显著增加，这一发现在以前的试验中没有观察到。图2提供了一个建议的算法，以帮助指导接受CRRT的患者选择抗凝剂（详见Figure 2）。尽管有几份关于在密切的代谢监测下安全使用RCA的报告，但仍需必须谨慎地用于因肝衰竭、伴或不伴高乳酸血症而导致的枸橼酸盐代谢受损的患者。面对枸橼酸盐蓄积，如总钙/离子钙> 2.5所示，可降低枸橼酸盐输注速率和/或增加透析液速率。

为急性肾损伤危重患者提供最佳的肾脏替代治疗（上

为急性肾损伤危重患者提供最佳的肾脏替代治疗（上

AKI行RRT患者的液体管理

在严重AKI的危重病人中，液体积累是由输注液体和排尿量减少引起的，这可能是多器官毒性的一种强有力的中介因素。此外，液体积聚与死亡率和肾脏无法恢复的风险更高相关。由于这些原因，实现和维持正常血容量是任何急性RRT方案的关键目标。

理想的超滤处方在急性RRT仍然难以捉摸。在对RENAL试验的二次分析中，持续实现净负累积液体平衡与较低的死亡风险和更多的无RRT天数有关。然而，在最近对同一试验的重新分析中，与<1.01mL /kg/h相比，接受净超滤率超过1.75 mL/kg/h与更高的死亡风险相关。这些看似矛盾的发现可能通过强调减充血的重要性而得到调和，但由于可能诱导医源性器官损伤而导致高超滤率的同时伴随的危害；反向因果关系也是可能的：危重症病程较好的患者可获得更有效的利尿，因此更消极的液体平衡，需要更少的积极的体外液体清除。在这一领域的观察数据的解释方面的方法学挑战突出了设计良好的RCT的紧迫性，该RCT将比较接受RT的AKI危重症患者不同液体清除策略的效果。

停止CRRT治疗

正如最近的一项系统综述所强调的那样，客观地确定何时发生了充分的肾脏恢复，以安全地停止RRT是具有挑战性的。两个预测CRRT成功下机的风险评分在单中心进行了推导和内部验证，并取得了合理的区分度。主要的AKI试验通常使用尿量、代谢参数和肌酐清除率来指导决策。正在进行的随机试验RECOVER-AKI和LIBERATE-D将应用停止或继续RRT必须满足的客观标准的可行性。图3给出了RRT下机的建议方法（详见Figure 3）。

儿科考虑

AKI在住院新生儿和儿童中很常见，并与包括医疗服务利用增加在内的不良结果有关。20%-45%的危重新生儿和儿童以及40%-60%的心脏手术患者会发生急性心肌梗死，其中1.5-9%的人接受了RRT。最近的技术进步使得在新生儿和儿童中提供安全有效的RRT成为可能。

腹膜透析

腹膜透析（PD）是一种安全、有效、价格低廉的手术方式。它通常用于低收入和中低收入国家和特定患者群体的AKI，如心脏手术、极低出生体重新生儿以及不可行体外治疗的情况。新的自动化PD系统现已问世，较低的填充量适合新生儿群体。

在重症监护环境中，采用几种策略来优化清除和提高PD效率，例如连续平衡PD(CEPD)、高容量PD(HVPD)、连续流动PD(CFPD)，每种策略都有其优点和局限性。人们对使用CFPD治疗AKI重新产生了兴趣。在这种技术中，使用两个腹膜导管或一个双腔PD导管，腹腔液的持续循环保持在100-300ml/min/1.73m2的高流量，从而使腹膜转运潜力最大化。一些研究表明，CFPD在婴儿和儿童中是安全和有效的，但需要更多的更大队列的数据。

血液透析和连续性肾脏替代治疗

新技术使体外疗法在新生儿和小婴儿中更可行、更安全。一种专用的小型过滤器的引入，如Prismaflex HF20，婴儿的预充量为65毫升(BSA 0.2m2)，减少了对血液预充量的需求。专门针对新生儿的CRRT机器已经开发出来，并被批准用于临床。

总结

近年来，用于指导AKI RRT处方和治疗的证据基础有所扩大(Figure 4)。现在对启动RRT的情况有了更明确的认识，有确凿的证据表明，在没有紧急适应症的情况下启动RRT对患者没有好处。希望持续存在的不确定性方面，特别是在液体管理和RRT停止，将受到RCT的严格审查，这些研究将产生明确的证据，为临床实践提供信息。