CRRT的处方：优化治疗的途径

摘要

严重的急性肾损伤 (AKI)，尤其是由脓毒症引起或伴有脓毒症时，与住院时间延长、进展为慢性肾病 (CKD)、经济负担和高死亡率有关。连续性肾脏替代疗法（CRRT）是重症医学科（ICU）中肾脏替代疗法（RRT）的主要形式，因为它具有精确的容量控制、稳定的酸碱和电解质校正以及实现血流动力学稳定性。本研究回顾了 CRRT 处方在重症 AKI、脓毒症和 ICU 多器官衰竭重症患者中的不同方面。其中包括 CRRT 与间歇和延长血液透析 (HD) 的选择、过滤器/透析器的寿命（包括过滤分数的评估）、抗凝剂（包括局部柠檬酸盐抗凝剂 (RCA)）。

介绍

连续肾脏替代疗法 (CRRT) 是一种缓慢而平稳的连续体外血液净化，旨在复制肾脏的净化功能 。它通常在 24 小时到几天内实施，目的是温和地纠正液体过载和去除多余的尿毒症毒素。未经治疗的重症患者严重急性肾损伤 (AKI) 与高死亡率相关。肾脏替代疗法 (RRT) 代表了一种更好的治疗严重 AKI 的方式。尽管没有明确的证据表明 CRRT 在生存率方面优于间歇性肾脏替代治疗 (IRRT)，但在考虑特定患者群体以及需要个性化治疗和方式的情况下，CRRT 的优势似乎找到了明确证据. 此外，许多观察性研究认为 CRRT 是重症医学科 (ICU) 中 RRT 的主要形式，用于患有 AKI 和/或多器官衰竭（通常由于感染性休克）的危重患者，以及急性脑损伤或颅内压升高的其他原因或全身性脑水肿。CRRT 的有效性主要在于其准确的容量控制、稳定的酸碱和电解质校正以及维持患者实现血流动力学稳定，在大多数情况下，临床判断已经做出此类患者不能耐受通过传统的间歇性血液透析 (HD) 可以相对快速地去除液体（和溶质）。自 1977 年哥廷根（德国）的 Peter Kramer 实施该技术以来，连续肾脏替代疗法见证了显著改善。当 Kramer 试图将导管引入股静脉以启动 HD 时，该技术就确立了。尽管导管无意中插入了股动脉，但 Kramer 意识到患者的平均动脉压可以在体外回路中产生足够的动静脉压差来驱动血流。这种偶然发生是连续动静脉血液滤过 (CAVH) 的起源，它通过超滤和血浆容量恢复与替代溶液的结合提供净对流溶质去除（净化）。后来，在 1987 年，Peter Robert Uldall（加拿大多伦多）引入了“连续静脉-静脉血液滤过 (CVVH)”，通过结合泵并取代血流速度对患者平均动脉压的依赖性。这种技术不仅避免了穿刺大动脉的潜在风险和并发症（例如感染、远端血栓形成和断开/出血），而且避免了由于患者血流动力学状态的变化而导致的体外血流速度的不可预测性。

处方

CRRT 的成功取决于规定和达到的剂量，这是液体置换和/或透析液给药率、治疗持续时间、透析器类型和方法以及抗凝剂量的函数。此外，CRRT 的实施和实施需要完善的方案（例如启动/停止的指征、导管模式）和训练有素的医疗和操作人员。

CRRT 与间歇性和延长 HD

ICU中严重AKI的患者通常需要间歇性HD（IHD）、腹膜透析（PD）、延长HD（慢速低效透析：SLED）或CRRT形式的RRT。目前的证据和 KDIGO 指南支持在血流动力学不稳定的患者和颅内压升高的患者中实施 CRRT。此外，越来越多的证据表明 CRRT 与短期和长期透析独立的趋势相关。然而，没有证据表明所有这些 RRT 方式之间的死亡率差异。KDIGO 指南推荐使用 CRRT 和 IHD 作为 AKI 患者补充疗法。

过滤器/透析器的寿命

CRRT 的过早（非选择性）终止通常是由于体外回路中的凝血，最常见的是过滤器。滤器凝结与失血、由于治疗中断导致的透析不充分以及与设备使用相关的成本增加有关。短寿命回路的主要原因是抗凝不足、高滤过率 (FF) 和血管通路受损，这可能导致体外回路中的血液停滞，同时模式频繁的机器警报。过滤分数 (FF) 是净血浆水去除率与输送到过滤器的血浆流量之比。FF的官方定义是“超滤率与血浆流量的百分比，其中血浆流量等于血流量X（1-血细胞比容）”。实际上，FF 不应超过 20-25%——较高的 FF 对应于较高的过滤后血细胞比容，这会促进凝块形成和过滤性能下降。

抗凝

抗凝的目的是保持体外循环的通畅，同时尽量减少患者并发症。适当的抗凝是凝血和出血之间的微妙平衡。预防凝血的策略包括一般措施，例如盐水冲洗和实时的预稀释，以及不同的抗凝剂，例如普通肝素和低分子量肝素、肝素涂层膜（例如，oXiris）和局部柠檬酸盐抗凝剂（RCA）。肝素是连续肾脏替代手术中使用最广泛的抗凝剂。它们广泛可用，可以轻松监控，但也有一些缺点。这些包括出血、肝素抵抗和肝素诱导的血小板减少症 (HIT) 的风险。肝素治疗的安全性和有效性基于监测活化部分促凝血酶原激酶时间 (APTT)，这是过滤器凝血和患者出血风险的良好预测指标。建议在 35 到 45 秒之间调整全身 APTT。在大多数 ICU 患者中，局部柠檬酸盐抗凝已被证明对 CRRT 的抗凝是安全有效。它基于柠檬酸盐通过结合和螯合游离离子钙来防止体外回路中凝血的能力，游离钙是内在和外在凝血级联中的关键辅助因素。一个柠檬酸盐分子结合两个钙阴离子形成柠檬酸盐-钙复合物。基于特定的 CRRT 模式和其他因素，包括流速和膜表面积，由于其低分子量 (298 D)，大约 60% 的这种复合物在 CRRT 流出物中损失。然而，一些复合物通过静脉血线输送到体循环并在肝脏中代谢，其中一个柠檬酸盐分子转化为三个碳酸氢盐分子，钙被释放到循环中。然而，由于释放的钙量并不能完全替代流出物中丢失的钙，因此通过单独的通道输入钙，以将全身（血液）离子钙维持在正常范围（1.1-1.3 mmol/L）。最初，经常测量回路和患者的离子钙水平，但一旦记录稳定剂量，则每 6-8 小时测量一次。在严重肝功能衰竭的情况下，可能会发生柠檬酸盐积聚，最好通过总 Ca ++ /iCa ++比率来检测。> 2.5 的比率表示柠檬酸盐积累综合征，必须停止治疗。透析液和置换液应不含钙以避免相互作用和降低抗凝效果。RCA 需要密切监测，尤其是在开始治疗时，并且 RCA 的模式可以防止可能的副作用，例如代谢性碱中毒（1 mmol 柠檬酸盐转化为 3 mmol HCO 3在肝脏中），代谢性酸中毒（如果肝脏或骨骼肌功能障碍，柠檬酸盐会积聚），低钙血症和高钙血症（柠檬酸盐对螯合钙的控制不足或钙的过量输注），高钠血症（当使用高渗柠檬酸三钠时），和低镁血症（与柠檬酸盐-Ca 2+复合物结合）。然而，RCA 与显著减少出血、减少输血和延长体外回路的寿命有关。一般而言，CRRT 的抗凝治疗应根据患者的特征和机构的经验进行调整。KDIGO 指南建议对没有枸橼酸盐禁忌症的患者使用 RCA 而不是肝素。

CRRT 剂量

CRRT 剂量可以用每单位时间纯化的血液体积来表示，并通过标准化为体重的流出率（单位：mL/kg/h）来量化。在临床实践中，流出物包括净超滤液（根据净液体去除要求）以及置换液和/或透析液，具体取决于特定的 CRRT 模式。在 2000 年的开创性出版物中，Ronco 等人证明，在稀释后血液滤过中，35 和45 ml/kg/h 的规定剂量在生存率方面优于 25 ml/kg/h，导致 15-20% 的绝对增加和大约 40% 的相对增加在重症 AKI 患者中增加。然而，后来对稀释后CVVH 中48 与20 ml/kg/h 以及稀释前 CVVHDF中35与20 ml/kg/h 的更高处方剂量的研究表明，存活率没有差异。这些研究之后是三项主要的多中心随机对照试验：ATN-CVVHDF，美国20 与 35 ml/kg/h 预稀释 CVVHDF ；RENAL-CVVHDF, 25 vs 40 ml/kg/h 稀释后 CVVHDF 在澳大利亚和新西兰；IVOIRE-CVVHF 在法国、比利时和荷兰，35 vs70 ml/kg/h 联合稀释前/稀释后血液滤过，这证实增加剂量强度超过 20-25 ml/kg/h 并不能提高存活率重症 AKI的重症患者。此外，两项荟萃分析评估了 CRRT 在 AKI 中的剂量效应。范沃特等人对 3999 名患者 12 项研究进行了评估，结果显示，在幸存者的生存或透析依赖方面，更密集的RRT 没有益处。克拉克等人评估了脓毒症 AKI 患者的高容量血液滤过 (> 50 ml/kg/h)，发现高剂量和标准容量血液滤过的死亡率没有差异，但高容量血液滤过中低磷血症和低钾血症的发生率显著升高-治疗的患者。其他研究证实，低磷血症、低钾血症、氨基酸或蛋白质、维生素、硒和叶酸的丢失率较高——尤其是对水溶性抗生素浓度不当的担忧，尤其是在脓毒症患者中。此外，RENAL 研究发现，稀释后 CVVHDF 的更高剂量会导致更大的过滤器消耗，这表明治疗期间发生了更多的凝血事件和频繁的中断。临床实践中的常见疏忽是未能区分处方剂量和给药剂量。由于电路凝固、机器警报、更换溶液的变化、放射学检查和/或外科手术而中断 CRRT 治疗可能对实际输送的剂量产生重大影响。KDIGO 临床实践指南建议如下：“在临床实践中，为了达到 20-25  ml/kg/h 的递送剂量，通常需要在 25-30  ml/kg/h 的范围内开处方，并尽量减少 CRRT 的中断”。“应经常评估剂量，并相应调整处方”

血管通路

功能正常的血管通路对于提供规定剂量的 CRRT 至关重要。血管通路不足可能无法提供足够的血流来实现治疗目标，尤其是在对流治疗中。非常常见的情况是，当血泵试图将规定的血流速度输送到回路时，会出现高（负）动脉和/或静脉压力。如果相对简单的干预措施（即重新定位导管或患者）不能相当迅速地纠正这个问题，则会出现回路中长时间的血液停滞，可能导致凝血、治疗中断和回路丢失。导管的规范模式至关重要，血管通路的位置应由血流速率要求、预期的使用持续时间以及根据患者相关属性（例如，肥胖）放置的难易程度决定。如前所述，对流方式（尤其是 CVVH）需要比 CVVHD 更高的血流量，因为稀释后的过滤分数局限性和稀释前的稀释相关效率受损。对于目前在临床实践中推荐的剂量，CVVH（无论稀释模式如何）通常需要低于 200 mL/min 的血流量，尤其是在较大的患者中。Parienti 等人研究表明，在一项随机对照试验中，根据血管通路评估 736 名危重成人患者的导管功能障碍和透析性能，右侧颈内静脉位置的导管存活率最高，其次是股静脉和左侧颈内静脉。KDIGO AKI 指南 按优先顺序推荐导管放置部位：右颈内静脉 >> 股静脉 > 左颈内静脉 > 锁骨下静脉（优势侧）> 锁骨下静脉（非优势侧）。另一个考虑因素是导管直径，它取决于 RRT 方式。例如，在 CVVHD 模式中，血流速度范围为 100 至 150 ml/min（尽管它高度依赖于透析液的速度和所选的膜），建议使用 11-12 French 尺寸。另一方面，对于结合体外 CO 2去除的 CRRT（需要 400-500 ml/min 的高血流量），需要 14-16 French 尺寸。血管通路可能是新生儿和婴儿面临的主要挑战。大直径导管已被推荐用于儿科 CRRT，因为它与 CRRT 回路的更好功能存活相关，特别是当导管放置在颈内静脉而不是锁骨下静脉或股静脉时。导管尺寸（双腔或三腔）的选择取决于患者的体型，对于 3-6 公斤的新生儿到体重超过 30 公斤的儿童，体型从 7 到 12 个法国大小不等。与长期血液透析的血管通路放置不同，儿科 CRRT 的血管通路通常经皮放置，没有袖带，并且在床边。不使用导管时，通常会用高浓度肝素溶液将它们锁定，但对于小婴儿则不然。

CRRT 启动和终止

启动和终止 CRRT 的最佳时间仍然存在争议。在这方面，主要问题是缺乏对时间的定义以及“早”与“晚”启动的定义。例如，是否应该根据症状的发作、生物标志物阈值、相对于 AKI 或 ICU 入院发作的时间测量，或 AKI 分类标准？有许多观点，但没有广泛的共识来指导临床医生。KDIGO AKI 指南建议如下：“当体液、电解质和酸碱平衡出现危及生命的变化时，紧急启动 RRT ”“在决定开始 RRT 时，考虑更广泛的临床背景、可通过 RRT 改变的条件的存在以及实验室测试的趋势，而不是单独的 BUN 和肌酐阈值”。2016 年，两项大型前瞻性随机对照试验 (RCT) 评估了不同肾脏替代治疗时机对患有 AKI 的重症 ICU 患者的影响，而这些患者没有潜在的危及生命的并发症。这些是在法国进行的一项多中心试验肾损伤人工肾启动 (AKIKI) 研究，以及德国一项单中心研究 AKI 危重患者肾脏替代治疗的早期与晚期启动 (ELAIN) 试验. AKIKI 试验在 620 名接受机械通气和/或儿茶酚胺输注与 KDIGO 3 期 AKI 的 ICU 患者中进行，显示早期和延迟 RRT 之间的 60 天死亡率没有显著差异。然而，一项事后分析表明，最终未接受 RRT 的患者被视为单独的组，与早期组相比，晚期开始与显著更高的死亡率相关。在相似的时间段内进行的 ELAIN 试验筛选了 604 名几乎完全是手术后和创伤患者，其中包括 231 名患有 KDIGO 2 期 AKI 且血浆 NGAL 水平 > 150 ng/ml 的 ICU 患者。早期启动策略可降低 90 天死亡率、更快速地恢复肾功能以及显著缩短住院时间。长期（12 个月）的随访显示，早期与晚期开始 CRRT 组对生存率的持续有益影响。这些发现需要在涉及需要 RRT 的不同患者组的更大的、多中心的 RCT 中得到证实。在这两项研究之后，发表了几项比较早期和晚期 CRRT 启动的荟萃分析研究，但结果相互矛盾。最近的时间 RCT 涉及在记录失败阶段 AKI 后 12 小时内接受 RRT 的早期组，或者如果没有发生肾脏恢复，则在延迟 48 小时后接受 RRT 的晚期组。法国研究将主要结果评估为 90 天时的死亡，显示 CRRT 的早期和晚期开始之间没有差异。然而，该试验的主要局限性是对 RIFLE 分类系统的时间决策的依赖，与其他方法相比，该系统已被证明相对不敏感。第二个局限性是选择的延迟期仅为 48 小时，这可能不足以让肾功能恢复或检测早期和延迟 RRT 之间的差异。最近，Cochrane 系统评价数据库研究了根据 RRT 模式（连续 RRT 与连续和间歇性 RRT），开始 RRT 治疗 AKI 对死亡（第 30 天或 30 天后）和肾功能恢复的时间影响， AKI（手术与非手术）、临床生化标准、ICU 住院时间和不良反应。这篇综述包括五项随机研究，招募了 1084 名参与者，得出的结论是，早期 RRT 可能会降低 AKI 危重患者的死亡风险，并可能改善肾功能的恢复。然而，早期 RRT 会增加不良事件的风险。最后，急性疾病质量倡议 (ADQI) 工作组建议，可以根据反映需求和能力不匹配的不同临床参数的动态评估开发更个性化的方法 。虽然尚未定义量化需求和容量的具体参数，但这种“精确”方法值得进一步评估。根据 KDIGO AKI 指南，停止 CRRT 是“当不再需要 RRT 时，或者因为内在肾功能已经恢复到足以满足患者需求的程度，或者因为 RRT 不再符合关心”。这些指南还指出“不建议使用利尿剂来增强肾功能恢复，或减少 RRT 的持续时间或频率”。最近的研究表明，尿量的改善和每日尿肌酐评估仍然是肾脏恢复的可靠标志。更具体地停止 CRRT 的临床指标包括血管加压药停止、尿量增加 ≥ 500 ml/24 小时（不使用利尿剂）、血流动力学稳定性、纠正液体超负荷，以及由于即将出院而可能需要转为 IHD重症医学科。

脓毒症处方

2016 年，重症医学会/欧洲重症医学会脓毒症定义工作组发布了脓毒症的修订定义，其中脓毒症被定义为由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。感染性休克被定义为脓毒症的子集，其中潜在的循环和细胞/代谢异常严重到足以显著增加死亡率。研究报告称，大约 10% 至 40% 的 ICU 患者患有脓毒症，大约25 % 至 30% 的患者在 ICU 入院后 24 小时内出现脓毒症。ICU 中脓毒症患者的死亡率从 15% 到 35% 不等。此外，脓毒症是 ICU 中 AKI 的主要原因，并且与短期和长期不良后果以及死亡风险增加有关。据报道，22% 至 69% 的脓毒症患者出现肾功能不全/衰竭。在脓毒症相关 AKI 中，15-20% 的患者出现严重的肾功能不全阶段，需要 RRT。重症患者未经治疗的严重 AKI 与高死亡率相关。RRT 代表了严重 AKI 模式的基石，CRRT 被认为是 ICU 中 RRT 的主要形式，尤其是在 AKI 合并脓毒症时。这是因为它能够提供准确的容量控制、代谢异常的缓慢纠正和血流动力学稳定性。此外，与间歇性血液透析相比，CRRT 已被证明与较低的透析依赖率相关。脓毒症患者的血液内毒素水平通常升高和细胞因子 [例如，白细胞介素 6 (IL-6)、IL-8、IL-10 和肿瘤坏死因子 α (TNF-α)] 。血浆内毒素水平升高可能是由于革兰氏阴性菌引起的感染，也可能是革兰氏阴性菌的内毒素易位穿过异常通透性肠壁。细胞因子水平因患者和细胞因子以及脓毒症严重程度和诊断或入住 ICU 时间等因素而有很大差异。一项对肺炎细胞因子反应的回顾性队列研究发现，与未发生严重脓毒症的患者（幸存者和非幸存者）相比，IL-6、IL-10 和 TNF-α 的水平显著升高。IL-6 水平升高通常与死亡风险增加或出院后死亡率相关。通过体外血液净化装置去除内毒素和血浆细胞因子可以控制相关的免疫系统失调（已知会导致器官功能障碍），并且可能与脓毒症患者的预后改善有关。一项针对脓毒症或脓毒性休克患者的随机对照试验的荟萃分析发现，当所有类型的体外血液净化相结合时，与不进行血液净化相比，住院风险、28 天死亡率和总体死亡率均降低。然而，如前所述，高容量 CVVH（IVOIRE，70 ml/kg/h）并未改善脓毒症 AKI 患者的临床结果（与 35 ml/kg/h 的剂量强度相比）。同样，Clark 等人进行的系统评价/荟萃分析。未能发现脓毒症AKI 者的高容量血液滤过 (> 50 ml/kg/h) 的临床益处。通过血浆置换去除内毒素和血浆细胞因子在降低脓毒症或脓毒性休克患者死亡率方面的结果相互矛盾。最近使用不同类型的内毒素和细胞因子膜吸附剂的研究显示了一些有希望的结果（表 1）。在一些涉及使用血液灌流装置治疗的脓毒症患者的选定研究中报告了一些临床改善，该装置包含设计用于吸附内毒素的多粘菌素 B 结合纤维。然而，其他研究表明，多粘菌素 B 加常规治疗与单独常规治疗之间的临床终点没有差异。多粘菌素 B 去除内毒素被认为是通过离子和疏水相互作用的组合发生的。CytoSorb 是一种旨在通过疏水相互作用去除细胞因子的血液灌流装置，最近在一项针对难治性感染性休克患者的小型试点研究中使用。在这项试验中，据报道，与使用该装置治疗的患者的基线相比，血管加压药剂量减少了，尽管由于缺乏对照组，结果难以解释。此外，RCT 和系统评价发现没有足够的证据支持 CytoSorb 对患者预后的有益影响。此外，Schadler 等人研究没有发现 CytoSorb 显著降低血浆 IL-6 水平（与传统模式相比），这可能是改善患者预后所必需的。最近，接受 RRT 的脓毒症患者的 CytoSorb 治疗显示血浆 IL-8 水平降低，但其他细胞因子没有降低。这项研究（持续 24 小时）显示了微循环的改善，尽管宏观血流动力学没有显著变化。使用由 AN69 膜组成的过滤器对脓毒症或脓毒性休克患者进行的临床研究表明，由于其磺酸盐基团的含量，该膜能够通过离子相互作用吸附细胞因子，结果表明血管升压药的需求减少，乳酸水平降低后3 小时，治疗 24 小时后平均动脉压升高 。这些变化伴随着 72 小时后 TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10 和 HMGB1 的血液水平降低。一项 CRRT 在 ICU 患者（48% 患有脓毒症）中的注册研究发现，使用 AN69 与死亡率和 ICU 住院时间的降低有关。随后几年，AN69膜得到进一步发展，其表面经聚乙烯亚胺（PEI）处理，生产出AN69ST，不仅提高了其生物相容性，而且为通过离子相互作用吸附内毒素提供了可能。最新的基于 AN69 的套件是 oXiris，它具有两个独特的功能。一是由于膜内部高浓度的 PEI，从血液中吸附内毒素的可能性增加。另一个独特的功能是移植（固定）肝素，它具有抗血栓形成的特性。因此，除了能够使用抗血栓形成膜进行 CRRT 治疗外，oXiris 已被证明可以吸附内毒素和细胞因子。脓毒症 AKI 患者的回顾性病例系列发现，与对照组相比，使用 oXiris 套装治疗 CVVH 与 48 小时后 SOFA 评分的更大降低相关。然而，在血管加压药剂量、ICU 或住院时间、ICU 或住院死亡率方面，各组之间没有差异。瑞典最近的一份临床病例报告，在两名患有严重革兰氏阴性脓毒性休克（KDIGO 3 级 AKI）并证实有内毒素血症的患者中证实了 oXiris 膜有效吸附内毒素的能力，从而证实了早期的体外研究。在最近的另一份病例报告中，一名患有继发于革兰氏阴性细菌感染和脓毒症相关 AKI 的严重脓毒症的危重患者接受了 CVVHDF 治疗，使用 oXiris 套件每 12 小时选择性更换一次，连续 3 天。需要大剂量升压药支持和机械通气的患者表现出对升压药支持的需求减少——到第 4 天，不再需要升压药并拔管。一项法国研究记录了类似的发现，该研究涉及 2014 年至 2019 年期间接受基于 oXiris 的 CRRT 的 31 名脓毒症患者。在这项研究中，报告了最危重患者的住院死亡率低于预期（基于严重程度评分），尽管没有改善观察到超过 48 小时的 SOFA 评分。然而，去甲肾上腺素的输注相对减少了 88%（随着血流动力学状态的稳定），随着时间的推移，乳酸血症和 pH 值有显著改善。这些改善在腹腔内脓毒症患者和革兰氏阴性杆菌感染患者中最为明显。在最近一项规模更大的研究中，回顾了 2011 年 4 月至 2018 年 12 月期间使用 oXiris 组接受 CRRT 治疗的 60 名脓毒症患者的医疗记录——85% 的患者患有 AKI。这项研究的结果表明，使用 oXiris 是安全的，没有不良反应，结果表明心肾和呼吸参数得到改善，去甲肾上腺素剂量减少，内毒素活性测定、细胞因子和降钙素原降低。最近在 2016 年 2 月至 2018 年 2 月期间对 16 名患者进行的前瞻性、随机交叉、双盲研究中记录了类似的发现。这些患者需要 CRRT 治疗记录或疑似革兰氏阴性脓毒性休克（血液内毒素水平 > 0.03 EU/mL ) 和 KDIGO 阶段 3 AKI。患者总共接受了 48 小时的预稀释 CVVHDF，每人 24 小时使用 oXiris 过滤器和随机顺序的 AN69ST 过滤器。在基线和每个治疗期开始后的 1、3、8、16 和 24 小时测量内毒素和细胞因子水平。还记录了平均动脉压、去甲肾上腺素输注速率和乳酸水平。oXiris 组的内毒素水平在 3、8 和 16 小时时比 AN69ST 组下降更多，伴随着细胞因子 TNF-α、IL-6、IL-8 和 IFN-γ 的显著下降。标准过滤器组。oXiris 治疗与良好的血流动力学效应相关，这表明血液乳酸水平下降更快，并且维持平均动脉压所需的去甲肾上腺素剂量更低。最后，最近的一份报告包括在中国主要医院的 ICU 中接受 CRRT 和 oXiris 的 4 名脓毒症引起的 AKI 患者。本研究的目的是深入了解 oXiris 膜用于稳定危重患者的情况，包括开始和结束时间、模式、剂量和额外的抗凝剂。作者得出的结论是，应考虑将 oXiris 作为一种辅助治疗对脓毒症 AKI 早期治疗。

结论

严重 AKI，尤其是由脓毒症引起或与脓毒症相关时，会增加进展为慢性肾病和终末期肾功能衰竭的风险。此外，它与住院时间延长和死亡率增加有关，从财务角度来看，它也是一项重大的公共卫生负担。ICU 中患有 AKI 和/或多器官衰竭的危重患者需要特殊的治疗方式，以达到血流动力学稳定、血容量正常、酸碱和电解质平衡的目的，以加快肾脏恢复并避免有害后果。当考虑特定的患者群体时，CRRT 的优越性似乎找到了明确的证据。这正是医生应该意识到开具个性化治疗和方式的可能性的原因。与传统的间歇性 HD 相比，CRRT 提供缓慢且相对温和的治疗，适用于血流动力学不稳定和脑水肿患者。规定的剂量应为 20-25 ml/kg/h，但要提供此剂量，需要更高的剂量。为避免因血液浓缩而降低过滤器性能，过滤分数不应超过 20-25%。推荐的抗凝方法是RCA。导管放置的首选位置是右颈内静脉，其次是股静脉和左颈内静脉。CRRT 模式还包括考虑启动和终止的适当时间——前瞻性试验提供了相互矛盾的结果。虽然早期开始可能有更好的生存率和肾脏恢复率，但它可能与更多的并发症有关。最后，尽管临床数据相对较少且相互矛盾，但在不同的脓毒症情况（伴有或不伴有 AKI）中去除内毒素和细胞因子可能对临床结果产生积极影响。oXiris 血滤器已在实验室和临床研究中显示有效吸附内毒素和细胞因子，此外它还能够使用具有抗血栓形成特性的膜进行 CRRT。

Ann Intensive Care. 2020 Mar 6;10(1):32. doi: 10.1186/s13613-020-0648-y.