|
拯救脓毒症运动2016年国际sepsis及septic休克指南里，关于“血液净化”和'RRT'的篇章，对比2012版，指南的字里行间的变化其实能够折射出不少“内涵”甚至“幕后”。
在RRT部分：
建议对伴有AKI的脓毒症患者给予CRRT或IRRT(弱推荐)。 建议对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用CRRT管理液体以便实现液体平衡(弱推荐)。 不建议将RRT用于仅有血肌酐升高或少尿，而无其他明确血透指证的脓毒症AKI患者(弱推荐)。
我们对比2012版的同样指南意见：
可以发现如下几点：
2012版的第1点的措辞为'CRRT和间断血透对严重脓毒症急性肾衰竭患者的效果相当(2B)'，和2016版部分名词有变化，例如间断血透变成IRRT，这反映了内涵有所扩大，因为间断血透IHD只是IRRT的一部分；而严重脓毒症名词很正常，是为适应sepsis3.0；从急性肾衰变为AKI，也是历史必然，KDIGO的AKI指南是将ARF进化到AKI的正式'仪式'，那一年2012估计这个SSC也还没有同步意识到；最后，两者的证据级别几乎一样，所以，基本上，这一条没有什么大变化；
12版的第2点谈的CRRT更试用于血流动力不稳者，措辞和推荐等级和16版几乎一样，貌似没有什么特别可以深究的；
关键是16版多了第3点，字里行间感觉是因为这几年特别是关于时机方面的两大研究(AKIKI/ELAINE)导致一系列争议，也提升了人们对'过早'使用问题的关注，也是留下了对解决'时机'问题的更多期待。
更意思的还是在“血液净化”部分：
对于血液净化技术，无相关推荐。
我们再比对2012年的：
里面压根就没有！
我觉得可以读出如下几点内涵：
有一点特别需要领会的是，西方是严格把CRRT和血液净化，或者说连续性学净化区分开来的，即，血液净化和CRRT没有交集，而我国经十年来逐渐将CRRT纳入连续性血液净化的理论范畴，不过仿佛西方还没有完全“领会”我们的理念，这从这个SSC指南的有关章节编排也可见一斑：他们把血液净化放在抗感染、血管活性药免疫球蛋白靠前位置，是否是把他们理念里的“血液净化”作为一种直接治疗sepsis的类似'免疫调控'角色来看待；而把“CRRT”放在呼吸支持、血糖控制靠后的管理类里，是否仍然定位在肾脏替代，或者我们更“阳光”一点，定位在“器官支持”里，不得而知，但是，了解这个的重要性还在于，在和西方的学术沟通合作里，如果不理解他们的这种思维，很可能会造成误会，导致他们说血液净化没用，我们误认为CRRT也没用；或者我们说血液净化有用，他们一头雾水；
这里的血液净化主要包括：高容量血滤、血液灌流、血浆置换、血浆灌流和CPFA等，12版可能在2010年前，这些治疗方式和研究确实“太杂、太乱”，导致SSC组织根本“无从下手”，'无话可说'，所以就干脆留白；
而16版的，尽管意思是“无相关推荐”，但是这种“没有意见的无推荐”，和12版的“干脆留白”，还是显示出一定的深意，我理解的是，这4年来，这一类的净化技术“动静越来越大”，特别是PMX多粘菌素和Cytosob，到了SSC不得不说点什么的地步了，虽然指南的介绍里，指出大量的有关技术和研究由于局限性和良莠不齐无法给出评估，但是，我觉得正面的意义在于，没有蒙上眼睛忽视这一领域，也算是在SSC指南里先占有一席之地，鼓励未来的进一步发展。
其实，仔细从字里行间读指南，前后对比，挺有意思，从几年sepsis有关CRRT研究治疗的风云变幻，日新月异，仿佛能看到这些国际大咖的思维轨迹和内心世界，真应了那句话：此中有深意，欲辩已忘言。 【相关回顾】
|
