【原】易误诊的尿结石鉴别诊断：“如果你不困惑，你就没有注意。

Differential Diagnosis of Urolithiasis

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Al-Mamari, S.A. (2017). Differential Diagnosis of Urolithiasis. In: Urolithiasis in Clinical Practice. In Clinical Practice. Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-319-62437-2_10

尿石症的鉴别诊断

尿石症的鉴别诊断包括腹痛、排尿困难、血尿和输尿管肾积水的所有原因。它们还包括所有在影像学检查中容易被误认为结石的实体。

“如果你不困惑，你就没有注意。”

汤姆·彼得斯 (1942–)

尿石症的鉴别诊断包括腹痛、排尿困难、血尿和输尿管肾积水的所有原因。它们还包括所有在影像学检查中容易被误认为结石的实体。

1. 1.腹痛：

（A）在急性表现中，阑尾炎是与尿石症相竞争的最常见的替代诊断。疼痛模式可能有助于区分这两种疾病：阑尾炎会导致 McBurney 点的右髂窝持续疼痛，通常伴有局部腹膜炎（阳性反弹征），而尿石症会导致相应的腰部和侧腹绞痛，这可以放射至同侧髂窝和外生殖器（半阴囊或大阴唇）。此外，在急腹症的症状学中众所周知，肾病患者情绪激动，大喊大叫，而腹膜病患者则俯卧病态。

(B)  任何病因引起的腰痛是尿石症的另一种常见鉴别诊断，无论是急性或慢性表现。如腰椎间盘突出症所见，原因可能是骨肌肉或神经系统。举重运动后报告了一个非常罕见的严重单侧腰部到腹股沟疼痛的病例，原因是急性椎旁腰椎间室综合征。

（C）  其他可能与尿石症混淆的疼痛原因有：急性附睾炎、睾丸扭转、腹膜后纤维化、急性胆石症、胆囊炎、憩室炎、胰腺炎、大或出血性肾囊肿、炎症性肠病、乳头状坏死、消化性溃疡、肾盂肾炎、囊性纤维化、病毒性胃肠炎、肠梗阻、过敏性紫癜、急性肾梗塞（如继发于心房颤动）、Fitz-Hugh-Curtis 综合征以及盆腔炎等各种妇科疾病、输卵管炎、卵巢炎、卵巢囊肿扭转、异位妊娠、子宫内膜异位症。输尿管子宫内膜异位症产生周期性同侧疼痛、血尿和输尿管肾积水。腰痛的一个罕见原因是“胡桃夹综合征”，也称为“左肾静脉卡压”。在主动脉前方交叉的左肾静脉被从主动脉前部产生的肠系膜上动脉向前压缩 。还有一种所谓的“后胡桃夹子”，其中主动脉后或主动脉周围的左肾静脉在主动脉和脊柱之间被压缩

图 10.1



轴位 MRI 和 CT 扫描显示一名 45 岁女性患者主诉间歇性左腰痛，左肾静脉在主动脉和脊柱之间受压。由阿曼马斯喀特皇家医院泌尿外科的 Salim Al-Busaidy 博士提供。注意：在这种情况下，左肾静脉在下行通路中到达 L3 椎骨水平，然后才加入下腔静脉。这对于腔静脉后静脉并不罕见 .

另一个极为罕见的急性腰痛病例是与输尿管疝相关的阻塞性尿路病。这在老年患者中已有描述，最常见的疝气部位是腹股沟管。然而，通过股骨管和坐骨大孔的输尿管疝的病例也很少报道（图10.2a-d）。

(d)孟乔森综合征：以德国作家鲁道夫·埃里希·拉斯佩 (Rudolf Erich Raspe，1737-1794) 创作的虚构人物孟乔森男爵命名，并以真实男爵 Karl Friedrich Hieronymous von Münchhausen (1720-1797) 为原型，绰号“谎言男爵” （德语中的“Lügenbaron”）[ 10 ]。这是一种人为疾病的综合征，与血尿等疾病的自我造成的迹象有关。表现出这种综合症的人经常在医院之间徘徊，以试图重新关注他们的病情。他们也可能会展示在地上捡到的假结石，以试图使他们的戏剧可信[ 11 ]。一些特征将 Munchausen 综合征与装病或歇斯底里区分开来 [ 11 ]：

2. 2.排尿困难：下尿路感染和梗阻。
3. 3.血尿：肾动静脉畸形、肾静脉血栓、肾细胞癌、上尿路尿路上皮癌、泌尿系统结核、血液系统疾病（Henoch-Shönlein purpura）、胡桃夹综合征等。凝块通道。在 Munchausen 综合征中，患者可能会咬嘴唇或用针刺破牙龈或手指以引起出血，然后用于染色尿液 [ 11 ]。
   
   
4. 4.输尿管肾积水：PUJ梗阻（通常为单侧）、腹膜后纤维化（双侧）、泌尿系结核、晚期盆腔恶性肿瘤、任何原因的输尿管狭窄、输尿管疝等。伴随这些病变有持续的钝痛。
5. 5.在影像学研究中可能被误认为是结石的实体包括：
• 静脉石的圆形形状和特征性的射线可透中心在普通 X 射线 KUB 上通常很容易被注意到（图10.3）。然而，重要的是要记住，静脉石的低衰减中心在常规临床 CT 检查中不存在 。
• 边缘和彗尾征：钙化病灶周围的软组织边缘征有助于识别输尿管结石，而静脉石具有彗尾形状。然而，甚至在放射科医生之间也存在观察者之间的不一致，他们对这些迹象的可靠性提出质疑 。
（A）静脉石：这些主要在骨盆区域遇到，可以在 K UB X 射线上模拟输尿管下段结石。一项针对 1000 名 16-79 岁受试者的旧研究显示，44.2% 的受试者（37.3% 的男性和 50.1% 的女性）患有盆腔静脉石 [ 12 ]。静脉石数量随年龄增长而增加，在盆腔区域分布不对称，左侧多于右侧（图10.3）。它们也与静脉畸形有关（Maffucci 和 Klippel-Trenaunay 综合征等）[ 13 , 14 ]。


静脉石也可见于骨盆上或腹部区域，其频率显示达到 X 线平片的 2%，与输尿管上段结石混淆。这里受影响的患者都是经产妇，潜在的病理是盆腔肿块、肝病、门静脉高压或静脉曲张[ 15 ]（图10.4）。
一些放射学特征有助于区分输尿管结石和静脉石：
为了减少观察者间的偏差，最近的一项研究表明，静脉石与小于 171 mm 3体积和 643 HU 密度的截断值之间存在良好的相关性（表10.1）。
静脉石也可能出现在偏远的解剖区域，例如小腿，但这些不会作为与尿石症的鉴别诊断进行讨论。
(B)肾静脉血栓形成伴钙化（图10.5a-d）。


（C）钙化的肾动脉瘤。这可以在二维表示上模拟肾盂结石，例如 X 射线 KUB、U/S 和 I VP。CT 扫描对于排除这种罕见的病变至关重要，然后才开始对被认为是结石的物体进行危险的体外冲击波碎石术 (ESWL) [ 20 , 21 ]（图10.6a-c）。


(D)肾钙乳 (MOC) 囊肿：Lüdin 和 Howald 于 1940 年在文献中首次描述了该实体 。以前报道的罕见发现，随着放射科医师和泌尿科医师意识的提高，现在经常观察到 MOC 囊肿。它们由钙盐的胶体悬浮液组成，其诱发因素是淤滞、阻塞（例如真结石）和感染。它们通常在仰卧 X 射线 KUB 上显示为球形不透射线结构，在站立射线照相术中呈“半月形”。这些与重力相关的结构在 U/S 上显示为肾盏囊肿或憩室中的回声阴影材料，并在 CT 扫描中呈现液位或半月形图案，具有特征性低密度值，范围从 100 到 600 HU （图10.7a 、b、10.8a -c和10.9a、b）。重要的是要识别这个实体，以避免不必要的和潜在的危险程序，如 ESWL。一些作者也使用了乳钙结石的术语 。MOC 囊肿通常不需要任何治疗或进一步随访。然而，它们可能与尿路感染有关，也可能出现症状。在这些情况下，他们可能会通过吸引和检索其内容来证明 PCNL 的合理性；然而，开放式方法似乎对这些含胶体微石的材料进行了过度处理 。(E)胆囊结石：这些很少是不透射线的，因此在 KUB X 射线上可能会被误认为是右肾结石（图10.10a-c）。


（F）其他：胃肠道异物、粪石或粪石或粪石，尤其是阑尾石 脚注2 [ 27 , 28 ]，paragonimus 钙化卵 [ 29 ]。

图 10.2

( a - d ) 计算机断层扫描显示左肾和输尿管明显积水至坐骨切迹水平。左侧输尿管（箭头）通过坐骨大孔突出，位于坐骨棘的后方和外侧。来自 Tsai PJ 等人。

图 10.3

X 线 KUB 显示多处左侧输尿管中下段结石 (C) 和静脉石 (P)。注意静脉石特有的圆形形状和射线可透过的中心以及它们在左侧的优势

图 10.4

图 1 和 2. 术中透视显示一个末端开放的输尿管导管紧靠左上输尿管结石，而盆腔上静脉石（卵巢静脉）在其路径的两侧都可以清楚地看到。3. 同一患者的 X 线 KUB 显示原位 DJ 支架，左上输尿管有少量残留结石（输尿管镜检查时部分碎裂），侧面可见盆上静脉石。患者是一名 54 岁的经产糖尿病妇女，左肾梗阻。

表 10.1 使用 171 mm 3尺寸和 643 HU 密度的截断值区分输尿管远端结石和盆腔静脉石

图 10.5

( a - d ) 左肾静脉钙化血栓的计算机断层扫描 (CT)。( a ) NCCT 提示左上输尿管结石（但没有肾积水！）。( b ) 增强 CT 显示左肾静脉有高密度肿块。( c ) 增强 CT 显示左肾门周围的外周静脉（红色箭头）。( d )三维CT清晰显示左肾静脉血栓钙化伴卵巢静脉曲张(白色箭头）。注：这名 38 岁女性突然出现左侧腰痛和恶心，并被发现有镜下血尿。在一家地区医院进行超声检查后初步诊断为“左肾结石”，患者接受了 ESWL，但失败。然后她被转诊到 PCNL 的三级医院。NCCT 扫描显示“结石”位于输尿管上部，但令人惊讶的是没有发现肾积水。只有 CECT 和 CT 血管造影才能让治疗团队做出正确的诊断！进一步的治疗包括定期超声检查和对症治疗的主动监测，患者临床病程良好。

图 10.6

( a ) 双重超声检查显示左肾盂高回声病灶伴声影（箭头）。( b ) 静脉内肾盂造影的图像。( A ) 腹部平片显示左侧肾钙化（箭头）。( B ) 注射造影剂后，静脉肾盂造影显示左侧肾积水，原因是肾盂输尿管交界处有 25 毫米的钙化（箭头）。( c ) 计算机断层扫描图像。( A ) 非对比扫描显示有钙化边缘的肿块。（乙) 对比增强扫描显示肿块部分填充。( C , D )冠状位和3维重建清晰显示动脉瘤，位于左肾动脉第一分叉处，累及后段动脉。

图 10.7

( a ) 仰卧位腹部 X 线片中的钙乳。( b ) 站立腹部 X 光片中的钙乳。

图 10.8

( a – c ) 三位不同患者的 CT 扫描显示具有典型液位的 MOC。

图 10.9

( a和b ) CT 扫描显示两个不同患者的半月形 MOC。在图 ( b )上可以看到相关的左上输尿管结石。

图 10.10

一名 53 岁女性的 KUB 射线照片 ( a ) 显示多处左肾 (LKS) 和右输尿管结石 (RUS)。患者还被认为有右侧肾结石，直到普通 NCCT 扫描显示它实际上是胆囊结石 (GBS)（b和c）

1. 注意：
2. 1.如今，随着平扫CT扫描的广泛使用，在没有确诊的情况下进行泌尿系结石手术的情况极为罕见。Munchausen 综合征患者的喜剧很容易被发现，迫使他们经常更换医院、城市甚至州，以重新获得其他地方新观众的关注。
3. 2.阑尾石通常在腹部 X 光片上位于骶髂关节外侧，呈圆形，避免与输尿管结石混淆，但与异位肾结石混淆。然而，当它们位于长而移动的阑尾末端时，它们有时可能更靠内侧。此外，在阑尾穿孔的情况下，阑尾石会挤出阑尾腔外并在腹膜腔中游离。如果在手术过程中不慎忘记，这种“滞留的阑尾结石”可能会迁移到异位部位（甚至在胸腔中！），有可能导致局部感染和脓肿形成 。腹部 X 光片可能会显示这种“游走的不透射线结构”位于输尿管路径上方，从而增加了与泌尿系结石的混淆。CT 扫描用于明确该诊断。